中医药辅助治疗后循环缺血性眩晕有效性及安全性的meta 分析

孟维闪 兰 瑞 王保奇

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南郑州 450000

后循环由椎基底动脉、大脑后动脉组成，主要供血给脑干、丘脑、部分颞叶等，后循环缺血指后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死，占缺血性脑卒中的20%，目前仍是导致患者死亡和残疾的重要原因之一。眩晕是后循环缺血的主要表现，占患者的60%左右。后循环缺血性眩晕（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）病程长、易反复，眩晕初期往往容易被人忽视，从而引发严重后果，所以应早重视，早治疗，改善预后，提高患者生活质量[1-3]。

PCIV 最常见的血管病理表现为动脉粥样硬化，多项研究表明，动脉粥样硬化和血液黏度的增加可导致后循环管腔狭窄和血管痉挛，从而使血流速度减慢，对应的供血区域缺血，引起眩晕为主的一系列症状[4-5]。对于PCIV 的治疗，西医一般是以扩张血管、改善供血为主，中医具有多途径、多靶点治疗的优势，应发掘具有中医特色的治疗方案，为PCIV 的防治提供更可靠的循证依据[6]。因此，本研究纳入近5 年的随机对照研究，旨在为中医药辅助治疗PCIV 提供更为细致的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验。②研究对象：符合《中国后循环缺血的专家共识》[3]和《眩晕诊治多学科专家共识》[7]中后循环缺血的诊断标准，同时具备眩晕的临床症状。③干预措施：对照组给予西药治疗，试验组给予中药汤剂或中成药治疗；或对照组给予西药治疗，试验组在对照组治疗的基础上加用中药汤剂或中成药治疗。④结局指标：临床疗效即临床总有效率，疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[8]；左椎动脉流速；右椎动脉流速；基底动脉流速；血浆黏度；头晕障碍量表评分。纳入研究中至少有其中的1 项结局指标。

1.2 排除标准

①无明确公认的诊断标准；②结局评价指标不一致。

1.3 检索方法

中文检索词“后循环缺血性眩晕”，英文检索词“posterior circulation ischemic vertigo、randomized controlled”，检索的中文文献数据库有CNKI、万方、VIP、SinoMed，英文数据库包括Embase、PubMed。检索时限为2015 年1 月至2021 年1 月。

1.4 资料提取与文献质量评价

由2 位参与研究的人员按照纳排标准筛选文献，比对筛选结果，如有分歧则由第3 位人员讨论是否将其纳入。2 名人员进行资料提取，包括患者基本信息、干预措施等，采用Cochrane 评分手册Handbook 5.1 的偏倚风险评估工具以及改良Jadad 量表对文献进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4 软件进行数据分析。连续变量资料用均数差（mean difference，MD）表示，计数资料用相对危险度（relative risk，RR）表示，两者均以95%置信区间（confidence interval，CI）表示。用I2值检验研究之间异质性，若I2＜50%且P ＞0.1 认为异质性较低，故采用固定效应模型；若I2＞50%或P ≤0.1 则认为异质性较高，故采用随机效应模型，必要时查找异质性原因。若文献数量＞10 篇，行漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

经检索获取到的相关文献有1171 篇，进行筛选后最终纳入15 项[9-23]研究，具体筛选步骤见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本情况

共纳入15 篇[9-23]文献，所有文献试验组和对照组基线描述均具有可比性。各项结局指标的评价标准一致。文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价

纳入的15 项[9-23]研究均为随机对照试验，其中9 项[11，13-19，23]研究采用随机数字表法，1 篇[10]采用Doll’s临床病例随机分组。文献质量总体较高，经过Jadad量表评分后得出，10 项[10-11，13-19，23]为高质量研究，偏倚风险评价见图2。

图2 偏倚风险评价图

2.4 meta 分析结果

2.4.1 临床疗效 共15 篇[9-23]文献，2532 例患者，其中试验组1332 例，对照组1200 例。异质性检验结果显示异质性较小（I2=13%，P=0.31），故用固定效应模型进行meta 分析，结果显示试验组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（RR=1.25，95%CI：1.19～1.31，Z=9.33，P ＜0.000 01）。见图3。

图3 临床疗效的meta 分析

2.4.2 左椎动脉流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文献，958 例患者，异质性检验显示异质性较大（I2=79%），采用随机效应模型进行meta 分析，结果显示试验组左椎动脉流速快于对照组，差异有统计学意义（MD=4.48，95%CI：2.92～6.05，Z=5.61，P ＜0.000 01）。见图4。

图4 左椎动脉流速的meta 分析

2.4.3 右椎动脉流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文献，958 例患者，异质性检验显示异质性较大（I2=76%），故采用随机效应模型进行meta 分析，结果显示试验组右椎动脉流速快于对照组，差异有统计学意义（MD=4.30，95%CI：2.82～5.79，Z=5.68，P ＜0.000 01）。见图5。2.4.4 基底动脉流速 共11 篇[10-18，22-23]文献，950 例患者异质性检验显示存在异质性（I2=60%），为查找异质性来源，进行敏感性分析，提示异质性来源于葛晶等[13]2019 一文，可能与中药汤剂的组成有关。去掉后进行异质性检验显示各项研究异质性较小（I2=19%，P=0.27），故采用固定效应模型进行meta 分析，结果显示试验组基底动脉流速快于对照组，差异有统计学意义（MD=5.29，95%CI：4.56～6.01，Z=14.32，P ＜0.000 01）。见图6。

图5 右椎动脉流速的meta 分析

图6 基底动脉流速的meta 分析

2.4.5 头晕障碍量表评分 共4 篇[13，16，22-23]文献，318 例患者异质性检验显示存在异质性（I2=86%），故采用随机效应模型进行meta 分析，结果试验组头晕障碍量表评分低于对照组，差异有统计学意义（MD=-6.09，95%CI：-8.26～-3.91，Z=5.49，P ＜0.000 01）。见图7。

图7 头晕障碍量表评分的meta 分析

2.5 安全性分析

共7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文献对不良反应进行了报道，均未产生不良反应，提示中医药辅助治疗PCIV 具有较好的安全性。

3 讨论

PCIV 属于中医“眩晕病”的范畴，常见于脑病、耳鼻喉等临床学科，中医多从“风、火、痰、虚、瘀”5 个方面论述，治法多从息风、泻火、化痰、补益、祛瘀着手。目前不论是肝阳上亢型[24]、痰浊中阻型[25]或气虚血瘀型[26]的PCIV，中医药治疗均具有良好的疗效。研究表明[4-5]，血液黏度的增加可导致后循环管腔狭窄和血管痉挛，从而使血流速度减慢，对应的供血区域缺血，引起眩晕等不适，故从椎基底动脉流速、血浆黏度、眩晕评分可全面评价中医药辅助治疗的效果。

本研究局限性：①纳入文献中仅有7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文献对不良反应进行了详细的报道，安全性有待进一步考量。②在结局指标的汇总分析时最终未将中成药和中药汤剂分开进行亚组分析，原因是尝试过亚组分析，发现结果变化不显著，故放弃亚组分析。未来研究应继续开展高质量的临床试验，同时可以将中医药治疗细分化，如中成药、中药汤剂等分别予以概述。综上所述，中医药能明显提高PCIV 患者的临床疗效，降低血液黏稠度，加快椎基底动脉血流速度，改善头晕症状和预后，提高生活质量。