掌长肌腱陈旧断裂继发正中神经掌皮支卡压1例报告

万彦林，王炳祺，孙玉福*，姜文学，郭林欣

（1.天津市第一中心医院骨科，天津 300192；2.深圳市第三人民医院，广东深圳 518112）

掌长肌腱断裂在临床中并不少见，多因各种外伤所致，断裂的肌腱若不进行修复，则两断端因其肌张力及自身弹性会发生回缩，未修复的肌腱断端由于成纤维细胞、胶原样组织增殖形成硬结［1］，会对周围组织造成压迫。本科收治1例掌长肌腱陈旧性断裂断端硬结形成对神经造成压迫的病例，现报道如下。

1 病例报告

患者，女，52岁，主因“腕切割伤2个月左手中指麻木伴放射性疼痛1个月余”入院。既往：2个月前左腕部刀割伤史，未进行系统治疗，患者无任何不适，后左腕部渐出现结节隆起，同时出现左手掌部麻木不适伴中指放射性痛，门诊以“左侧掌长肌腱陈旧性断裂伴正中神经卡压”收入院。入院查体：左手大鱼际掌根部皮肤干燥，左腕横纹近端约6.0 cm处见一长约1.0 cm陈旧性横形瘢痕，瘢痕以远可见卵圆形隆起、质硬（图1a），有压痛伴鱼际部与中指放射痛，局部Tinel's征阳性，左手拇指-小指浅感觉正常，鱼际掌根部浅感觉减退，左手拇对掌功能良好。MRI示：左桡骨远端掌侧掌长肌腱局部信号不均匀，连续性欠佳，局部可见结节状等T1、等T2信号影，大小约8.2 cm×5.7 cm×1.3 cm，考虑左腕桡骨远端水平掌长肌腱断裂合并局部结节样纤维瘢痕形成（图1a,1b）。肌电图示：大鱼际处腕掌顺向感觉神经动作电位传导速度减慢，远端潜伏期延长，余正中神经分支的感觉神经电位检查均正常，左鱼际复合肌肉和左手的正中神经支配的肌肉运动神经传导均正常，肌电图检查除外腕管综合征。行高频超声检查见正中神经主干形态未见异常，正中神经掌皮支直径变细。择期行手术治疗，术中见掌长肌腱陈旧断裂，肌腱断端膨大增生，探查见正中神经及其分支延续性存在，其掌皮支受膨大掌长肌腱断端压迫（图1c），掌皮支周围未见明显软组织瘢痕形成，切除掌长肌腱断端增生部分（图1d,1e），并送病理，术后病理结果回报为：致密结缔组织，胶原纤维增生伴透明变性（图1f）。术后半年随访，患者左手感觉恢复正常，未见运动功能异常，未见明显肌肉萎缩，根据Sakellaride周围神经功能评分［2］，为S4，评分为优。术后肌电图结果显示左手麻木区域正中神经腕掌顺向感觉神经动作电位传导速度恢复。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者知情同意。

图1 本例患者，女，52岁 1a:MRI矢状位中可见等T1、等T2结节信号影（红色箭头）1b:MRI示PCBMN在结节尺侧深部走形（短箭头为PCBMN） 1c:术中切开皮肤、皮下组织后可见掌长肌腱断端硬结形成（粗箭头），将硬结向尺侧牵开后，可见正中神经掌皮支位于硬结下方（细箭头） 1d:切除掌长肌腱硬结后，神经压迫解除 1e:切除后的肌腱硬结 1f:病理结果可见胶原纤维增生伴透明变性

2 讨论

掌长肌腱起于屈肌总起点，位置表浅，越过腕横韧带的浅面，移行于掌腱膜，其主要功能是协助其他屈腕肌屈腕、紧张掌腱膜。国内报道，掌长肌腱约有15%存在单侧或双侧缺失［1］，由于掌长肌腱的缺损很少会引起患者主观的运动障碍，所以掌长肌腱断裂后，不进行吻合修复对患肢功能无较大影响，并且肌腱吻合后容易引起粘连，这种粘连形成的瘢痕往往会对周围组织产生影响，甚至影响手的功能，但是未吻合的肌腱断端容易增生形成硬结，造成压迫［2］。尹维田［3］研究发现，虽然肌腱的粘连是肌腱修复后愈合的自然过程，但是肌腱周围存在腱周组织，可以有效避免肌腱粘连的发生。所以保留腱周组织的掌长肌腱可最大限度地减轻肌腱的粘连，恢复手部的功能。

正中神经掌皮支（palmar cutaneous branch of me⁃dian nerve,PCBMN）由于与掌长肌腱关系密切，所以掌长肌腱损伤容易造成PCBMN的损伤。PCBMN大部分发自正中神经桡侧，在前臂远端正中神经进入腕管前约5 cm处从正中神经发出，于桡侧腕屈肌尺侧伴随正中神经主干走行一段距离［4］，然后分开，在腕部屈肌支持带表面穿过，并发出分支支配腕部、大鱼际的感觉［5］。PCBMN虽然仅是一细小分支，但存在较多变异，Cheung等［6］指出约有11.7%PCBMN从正中神经的尺侧发出。Roche［7］发现了1例正中神经掌皮支缺失的病例。PCBMN位置浅表，主干较长，自正中神经发出后贴近掌长肌腱走行，并在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下降［8］，报道发现存在PCBMN通过掌长肌腱时未从正中神经主干发出分支及PCBMN混入掌长肌腱纤维的情况［9，10］，所以涉及到掌长肌腱的损伤时，极易使PCBMN受到损伤，PCBMN损伤不仅可以引起感觉迟钝或丧失，甚至会形成痛性神经瘤，导致感觉性运动失调或不能运动［11］。另外，由于其内含有支配汗腺分泌的交感神经纤维，所以PCBMN损伤又可以影响手掌部，尤其是鱼际区汗腺功能，此例患者即出现左手大鱼际掌根部皮肤干燥症状。Kamath［12］总结PCBMN损伤的原因，除了外伤因素，神经节受压、屈肌腱浅筋膜受压均会导致PCBMN受到影响。腕掌侧的慢性损伤，导致结缔组织增生纤维化是该神经受压产生临床症状的解剖学基础。PCBMN受到卡压，会出现腕部麻木、疼痛等不适，但手掌麻痛的症状很少引起临床医师的注意。所以提高对PCBMN的关注及认识，才能有效避免相关问题的出现。

由于掌长肌腱能在屈腕的同时紧张手掌部，对握拳、屈腕有辅助作用，并且，掌长肌腱可用于后期肌腱移植，对功能重建有重要作用，所以掌长肌腱断裂时，在探查PCBMN是否断裂的基础上，建议连同腱周组织一起修复，既能维持手部功能，同时还能避免肌腱断端瘢痕形成，对周围组织，尤其PCBMN产生压迫而出现不良反应。