Essex-Lopresti损伤合并腕关节骨折和肘关节脱位1例

叶春晓，刘 雷

（1.泉州市正骨医院上肢科，福建泉州 362000；2.四川大学华西医院创伤中心，四川成都 610041）

Essex-Lopresti报告了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位的病例［1］，此后，桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位被称为Essex-Lopresti损伤。Essex-Lopresti损伤为前臂受到轴向暴力所致，造成下尺桡关节脱位和桡骨头骨折，此二者容易在X线片显示，最先被认识，而目前普遍认为Essex-Lopresti损伤合并前臂骨间膜损伤［2］，故Essex-Lopresti损伤被定义为：前臂高能量轴向应力致桡骨头骨折、下尺桡关节脱位以及前臂骨间膜损伤。Essex-Lopresti损伤为高能量暴力导致的复合性损伤，常见患肢其他部位合并伤［3］，包括桡骨远端骨折、尺桡骨骨干骨折以及肘关节脱位等，鲜见合并腕骨骨折报道。本文报道1例Essex-Lopresti损伤合并腕关节骨折并肘关节脱位，并行相关文献复习，分析Essex-Lopresti损伤的机制、诊治和预后。

1 病例报告

患者，女，22岁，2019年1月因高坠伤致右手中指远节、右大腿流血、疼痛、四肢活动受限20 h入院。患者入院前20 h不慎从5楼坠落致右手中指远节、左大腿流血，全身多处疼痛，四肢活动受限，受伤当时无意识丧失，伤后当地医院予输血、纠正休克、伤口包扎止血等处理，情况稳定后转本院治疗。左上肢查体：左肘关节畸形，尺骨鹰嘴向后突出，肘后三角关系失常；左前臂下段掌侧见长约3 cm不规则伤口，部分骨性碎块外露；左腕部肿胀，尺骨茎突向背侧隆起，肢端感觉及血运正常。X线检查提示：左肘关节后脱位、左桡骨头骨折、左尺骨下段骨折、左下尺桡关节脱位、左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折、左腕舟骨骨折、月骨可疑骨折（图1a,1b）；全身多处骨折。CT提示：左桡骨头、左腕舟骨、月骨骨折（图1c,1d）；脑挫裂伤、胸部及腹部脏器损伤。一期在全身麻醉下行左前臂开放性骨折清创缝合+左肘关节手法复位术+左上肢石膏固定术。二期在全身麻醉下行左桡骨头骨折切开复位钢板固定术+左尺骨下段骨折切开复位钢板固定术+左桡骨远端骨折切开复位克氏针固定术+左前臂外支架固定术（图1f,1g）。术后6周拔除腕部克氏针，术后4个月拆除左前臂外支架，术后11个月复查，X线检查提示：骨折愈合，左尺桡骨下段骨桥形成（图1h），因尺骨钢板外露，予取出。左肘关节活动度：屈曲90°、伸直-30°、左前臂旋转中立位僵硬畸形，左腕关节活动度：掌曲40°-背伸0°。本研究获医院伦理委员会批准，患者知情同意。

图1 本例患者，女，22岁 1a,1b:术前X线片示左肘关节后脱位、左桡骨头骨折、左尺骨下段骨折、左下尺桡关节脱位、左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折、左腕舟骨骨折、月骨可疑骨折 1c,1d:术前三维CT提示左桡骨头骨折，左腕舟骨骨折、月骨骨折 1e,1f:术后X线片示左尺桡骨长度恢复、下尺桡关节复位良好 1g,1h:术后11个月X线片示骨折愈合，左尺桡骨间骨桥形成

2 讨论

目前普遍认为Essex-Lopresti损伤机制为前臂伸展时受到轴向应力，使桡骨头向近端撞击肱骨小头导致桡骨头骨折，由于桡骨纵向移动造成下尺桡关节破坏并脱位，以及前臂骨间膜损伤。如果暴力较大，在X线片上容易发现桡骨头骨折和下尺桡关节脱位征象，而骨间膜损伤则通过查体前臂局部压痛、超声检查或者MRI发现，如果暴力较小，则只发生桡骨头骨折，故有学者认为Essex-Lopresti损伤的受伤机制和大多数单纯的桡骨头骨折类似［3］。

本例患者为高处坠落致伤，暴力很大，手撑地前臂受到轴向应力，不仅出现“Essex-Lopresti损伤三联征”（即桡骨头骨折、下尺桡关节脱位和前臂骨间膜损伤），还在腕部出现舟骨骨折、月骨骨折、桡骨远端骨折和尺骨茎突骨折，在前臂出现尺骨下段骨折，在肘部出现肱尺关节后脱位。患者腕关节多处骨折为手掌着地的应力所致，然而桡骨远端骨折合并腕骨骨折并不多见，文献报道7%的桡骨远端骨折可合并腕骨骨折，多为舟骨骨折［4］，合并月骨骨折比较罕见，常规X线片检查不容易发现，郭文来等报道1例［5］。本病例在X线片上未见明显月骨骨折征象，通过CT三维重建发现月骨骨折。

由于应力沿前臂传导，致使发生肱尺关节脱位，即肘关节后脱位。有文献指出：肘关节脱位与后孟氏骨折机制相似，但发病群体不同，年轻人常发生肘关节后脱位，因为其骨强度大于韧带强度；而老年人或骨质疏松患者多发生孟氏骨折，则是由于骨强度低于韧带强度的缘故［6］。该患者为年轻女性，合并尺骨下段骨折，但在查体及影像学上未见桡骨头脱位征象，说明上尺桡关系正常，不支持后孟氏骨折诊断。笔者同意用年龄和骨与韧带的强度对比来解释这种现象。

早期诊断Essex-Lopresti损伤很重要，所有前臂损伤的患者，尤其是桡骨头骨折患者，体格检查应包括邻近关节，尤其需要注意腕关节、前臂及肘关节。X线片检查必须包括腕部、肘部以及前臂全长片。典型病例的X线片可见下尺桡关节脱位、桡骨头骨折。骨间膜损伤可通过超声或者MRI检查早期诊断。

Essex-Lopresti损伤的治疗原则为恢复桡骨长度和下尺桡关节的稳定性。其中对于桡骨头骨折，可行切开复位内固定或人工桡骨头置换，不建议行单纯桡骨头切除，这与恢复桡骨长度的原则相悖，会导致桡骨向近端移位，引起前臂纵向不稳定、疼痛及功能障碍［7］。下尺桡关节复位后应固定前臂于充分旋后位，固定方法可采用石膏、支具或者克氏针，具体视关节的稳定性而定。急性骨间膜损伤是否一期修复仍存在争议。有学者认为通过自行愈合的骨间膜无法有效达到稳定前臂的作用，建议应一期修补骨间膜，但手术修补骨间膜可能引起前臂功能障碍甚至骨桥形成［8］。李明亮等通过两组病例对比，发现前臂骨间膜修复与否对患者的肘腕关节功能无明显差异［9］。

从X线片上观察到骨桥形成位置与支架螺钉处于同一水平，笔者推测，除了骨间膜损伤，骨桥形成是否与钉道出血及钻孔时的骨碎屑有关。叶春晓报道1例肩锁关节脱位术后喙锁间隙异位骨化，术中于锁骨的喙锁韧带止点处以及喙突基底部钻孔，作者认为残留骨屑可能与喙锁间隙发生异位骨化有一定关系［10］。该患者术后出现尺桡骨骨桥形成，表明Es⁃sex-Lopresti损伤预后的复杂性，即使严格遵循治疗原则，即恢复桡骨长度、稳定下尺桡关节，患者的预后仍存在不可预判性。该患者预后较差主要有以下原因：（1）患肢多处损伤，伤情较重并且罕见；（2）合并身体其他系统损伤，治疗周期长，影响患肢功能恢复。