联合入路开放复位内固定髋臼后壁合并股骨头骨折

胡宗亮，王祥华，耿国波，郑 磊，穆卫东

（山东大学附属省立医院创伤骨科，山东济南 250021）

髋臼后壁骨折合并股骨头骨折在临床上较为罕见，仅有5%～15%的髋关节脱位会引起股骨头骨折［1］，股骨头骨折最常用的分型系统是Pipkin分型，目前大多数骨科专家对Pipkin分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折进行的研究较多，对于PipkinⅣ型骨折，因为其更为罕见，对其进行的研究和报道较少。本文回顾性探讨K-L联合S-P入路治疗髋臼后壁合并股骨头骨折（Pipkin IV型骨折）的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共9例患者，均为Pipkin IV型骨折，且股骨头骨折线均位于中央凹下方。患者均为男性，年龄16～59岁，平均（37.4±15.39）岁，高处坠落伤7例，车祸伤2例，其中3例合并坐骨神经损伤，1例为双侧Pipkin IV型骨折。该研究已获本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

急诊行髋关节脱位手法复位及胫骨结节骨牵引。术前完善相关辅助检查（图1a）及相关科室会诊，于伤后3～7 d，平均（4.56±1.24）d行手术治疗。

患者气管插管全身麻醉，取漂浮体位，先取髋关节后方K-L入路，以大转子顶点为中心，切口长度约10 cm（图1b），显露关节囊。M形切开关节囊，可见髋臼后壁骨折移位明显并部分粉碎，保护残余关节囊，将后壁骨折块复位，钢板或空心螺钉固定，恢复关节面平整（图1c）。合并坐骨神经损伤者，复位髋关节后松解坐骨神经。牵引外旋患肢，显露股骨头骨折，见股骨头骨折块游离、旋转，复位困难。再取髋关节前方S-P入路有限切开远端部分，于阔筋膜与缝匠肌间隙进入，牵开股直肌肉，显露并部分切开关节囊，外展、外旋患肢，显露股骨头骨折，将骨折复位并用埋头钉固定。部分患者股骨头骨折线位置偏下内置物置入困难时，巾钳临时固定，透视下经皮固定。

术后常规预防感染、异位骨化和深静脉血栓。持续骨牵引4周，重量3～5 kg，术后第2 d行股四头肌收缩及踝关节伸屈锻炼，1周行髋、膝关节伸屈功能锻炼，6～8周不负重下地行走，3个月后逐渐完全负重行走。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用Harris评分评价临床效果。行影像检查，依据Matta标准评价骨折复位质量，Brooker分级法评价异位骨化分级情况，Ficat和Arlet分级评价股骨头坏死情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤等严重并发症。手术时间（137.78±41.77）min；术中出血量平均（311.11±113.96）ml，手术切口均甲级愈合，无感染。

随访36个月以上。1例患者术前有腓总神经损伤，至末次随访时仍未完全恢复，有下肢麻木、足下垂症状，功能尚可；其余8例患者，行走与劳动能力恢复良好。所有患者均无再次手术翻修。Harris评分由术后3个月的（57.89±4.73）分，显著增加至术后6个月的（76.33±3.50）分，术后12个月的（88.67±3.50）分，术后 36个月的（92.11±2.09）分（P<0.001）。至末次随访时，9例患者中，6例恢复至伤前运动能力水平，3例仍未恢复至伤前运动能力水平。

2.2 影像评估

根据Matta评价标准，术后X线片及CT显示骨折复位质量，优8例，良1例。按Brooker标准，所有患者均未见异位骨化。至末次随访时，按Ficat和Arlet分级评价9例患者均为0级，未见股骨头坏死。末次随访时髋关节间隙正常6例，轻度狭窄2例，明显狭窄1例。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，55岁，右侧Pipkin IV型骨折，采用前方部分S-P切口和后方K-L联合入路手术 1a:术前CT显示髋臼后壁骨折，右侧股骨头骨折线位于中央凹下方 1b:采用后方K-L入路 1c:经K-L入路复位固定后壁骨折 1d:经S-P入路，复位固定股骨头骨折 1e:术后即刻X线片示骨折解剖复位，内固定位置好 1f:术后1年随访X线片示骨折愈合，股骨头无坏死，髋关节间隙正常

3 讨论

Pipkin分型是股骨头骨折中常用的分型系统，其中PipkinⅣ型指前3型中合并髋臼骨折，Asghar等［2］认为该型骨折，符合骨折关节面移位>1 mm、关节复位后不稳定、髋臼壁骨折范围>20%中任一项以上就需要手术。作者认为，髋关节脱位合并股骨头骨折，尽早手术复位、恢复髋关节的一致性和稳定性、清除小的和粉碎的关节内骨折块是非常重要的［3］；此外，如涉及到负重区的股骨头软骨关节面骨折，即使是细小骨折块，也应该进行固定修复，但如果软骨面缺损或无法固定，要进行股骨头软骨移植，可以减少并发症，获得良好的效果［4］。Ahmed 等［5］的研究表明，延迟复位与更高的股骨头坏死率存在相关性。有学者认为尽量在伤后3 d内手术［6］。作者的临床资料显示，早期采用牵引闭合复位髋关节，伤后7 d内进行手术，没有增加股骨头坏死的发生率。

本研究采用前方有限S-P切口联合后方K-L切口治疗Pipkin IV型骨折。先取后方K-L入路，显露而不游离坐骨神经，从而在最大程度上保护坐骨神经，固定髋臼后壁骨折，保护（或修补）附着在髋臼后壁的关节囊，并通过旋转下肢确定股骨头骨折位置，然后取前方S-P入路远端部分，即可充分显露骨折并固定。有研究证明S-P入路的远端部分足以进行股骨头骨折的暴露以及修复［7］。操作细节：（1）由于仅选取S-P入路的远端部分，可在最大程度上保护髋关节前方的稳定结构以及减少肌肉组织的剥离，从而达到减少异位骨化的风险；（2）经由部分S-P切口复位固定股骨头骨折块时，在最大限度保护好与之相连的关节囊及滑膜组织时，可保持髋关节屈曲外展“4”字位以暴露前下方的骨折块；（3）部分S-P切口的入路进行股骨头骨折固定，避开了主要由后方的旋股内侧动脉（medial femoral circumflex ar⁃tery,MFCA）供应股骨头血运的分支，从而可能达到降低股骨头坏死风险的目的；（4）前方入路显露清晰，有利于植骨重建股骨头，使头臼匹配并固定；（5）研究显示MFCA的滑膜下分支沿股骨颈后上方穿透股骨头骨-软骨连接处滋养股骨头［8］，在后入路操作中，尽量减少短外旋肌群的分离，尤其要保护闭孔外肌及闭孔内肌水平以下的肌群，注意M形切开关节囊，复位髋臼后壁时，避免扰动MFCA的滑膜支；同时不进行后方复位股骨头骨折，也减少了干扰MFCA的可能，有利于保护股骨头血供。

目前国内外对于前后联合入路治疗PipkinIV型骨折的病例较少。国外学者曾对1例经前后联合入路治疗Pipkin IV型骨折的患者进行了15年的随访研究，发现在适当的情况下可以作为合适替代方法治疗Pipkin IV型骨折［9］。虽然有报道改良Gibson入路具有一个切口同时处理两部分骨折的优点［10］，但是一个切口内两个入路，因距离近，有相互干扰的缺点，并且可能会加重软组织的损伤。而本研究通过两个切口显露骨折，虽然会增加一定的创伤，但是并不会增加软组织的牵拉损伤，显露也更清晰。最新的研究也表明，代表联合入路思想的直接前方联合直接后方入路治疗Pipkin IV型骨折，临床效果同样是满意的［11］。

本研究的不足之处：病例较少，没有讨论伴有股骨颈骨折的PipkinⅣ型骨折，也缺少对照研究。下一步将对所有PipkinⅣ型骨折进行研究，总结合适的治疗方法，减少并发症发生。综上所述，K-L入路联合有限S-P入路显露骨折部位清晰，有利于解剖复位坚强固定，临床效果满意。