新型凹形体位垫经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折

黄晓枫，李 果，何 跃，王崇文，顾祖超，江 敏，柳 波

（成都市第一人民医院，四川成都 610004）

胸腰椎骨折是临床上最常见的脊柱骨折，约有50%属于不稳定骨折，需要手术治疗［1，2］。手术的目的是恢复病椎的高度，矫正后凸畸形，恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，降低远期后凸畸形的发生率［3，4］。椎弓根钉棒系统内固定是目前手术治疗胸腰椎骨折最有效的方法，传统切开复位椎弓根螺钉内固定术可获得满意的临床疗效，但存在开放手术对脊旁肌肉软组织剥离，牵拉造成肌肉软组织的医源性损伤和失神经支配等弊端［5］；经皮椎弓根钉棒技术创伤小，但该技术因皮肤的阻挡，使用器械复位时因力臂及力矩的影响、尤其是遇到伤椎高度丢失过多和后凸畸形的角度过大时，复位可能欠佳。经皮椎弓根螺钉技术结合术前全麻下的体位复位，能够取得良好的临床效果［6，7］。但仍存在一些问题，例如复位后变换成俯卧位导致病椎高度丢失。因此，临床上需要一种安全有效的脊柱体位垫，减少体位复位后病椎高度的丢失，基于上述原因，本研究在全麻下体位复位后应用新型脊柱体位垫结合经皮椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折，评估其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）AO分型为A型或B1型单节段胸腰椎骨折（图1a,1b）；（2）脊髓神经功能ASIA分级E级；（3）胸腰椎损伤分类及损伤程度评分（TLICS评分）4分；（4）可耐受气管内插管全麻手术者。

排除标准：（1）陈旧性骨折；（2）骨质疏松性骨折等病理性骨折；（3）CT证实骨块在椎管内有翻转；（4）MRI证实椎管内有巨大血肿压迫脊髓。

1.2 一般资料

2016年1月—2019年1月，共120例患者符合上述标准，纳入本研究。采用抽签法将患者随机分为两组，两组一般资料见表1。两组年龄、性别构成、损伤至手术时间、伤因、损伤节段和骨折类型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获得医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻后，患者先平卧于手术床上，伤椎体表对应处用10 cm腋枕垫高，调整手术床以伤椎为中心取头低脚低位，角度为150°（图1c），直至C形臂X线机侧位透视见椎体高度恢复满意后再持续此体位10 min，C形臂X线机透视侧位观察骨折复位情况（图1e）。再将患者平移到手推床，分别整体翻身至带有新型凹形体位垫（图1d）的手术台，或普通体位垫的手术台，呈俯卧位，双上肢自然摆放于头的两侧，确保胸腹部悬空；髂前上棘、膝下、肩部垫凝胶软垫，约束带固定，再次透视观察骨折复位情况（图1f）。

体表标记伤椎及相邻椎体椎弓根皮肤投影处，同时两侧做小切口后置入空心穿刺锥，分别取各椎弓根投影的11或2点位置刺开骨皮质，用探锥在横切面外展9°～15°，矢状面平行于上终板缓慢钻至椎体内，更换导针，透视确认导针位置，沿导针攻丝，拧入椎弓根螺钉。选取长短合适的连接棒，在原有生理曲度的基础上预弯10°～15°前凸，将连接棒放置于两侧椎弓根钉尾部凹槽内，拧紧伤椎及下位椎体椎弓根螺钉的尾帽，透视观察是否行伤椎和伤椎上位椎体间纵向撑开，C形臂X线机透视复位满意后，断尾冲洗并逐层缝合切口。

术后常规给予止痛、抗炎等对症处理，术后第2～3 d在胸腰支具保护下下地活动。

1.4 评价指标

监测全麻中心静脉压（central venous pressure,CVP）、腹内压（intraabdominal pressure,IAP）和气道压力 （pressure of air way,PAW）。记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability in⁃dex,ODI）评价临床效果。行影像学检查，测量椎体前缘相对高度和局部Cobb角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料比较采用x2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中未出现椎管内脊髓及马尾损伤。两组术中监测结果见表2，随体位改变和时间推移，两组患者CVP和PAW显著增加，而IAP先降低再升高，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05）。全麻仰卧位时，两组间 CVP、IAP和PAW的差异无统计学意义（P>0.05）；俯卧位10 min时，新型垫组的CVP、IAP和PAW均小于普通垫组，其中两组间CVP和IAP的差异有统计学意义（P<0.05），而两组间PAW的差异无统计学意义（P>0.05）；俯卧位30 min时，两组间CVP、IAP和PAW的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者术中监测结果（±s）与比较

表2 两组患者术中监测结果（±s）与比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

images/BZ_13_204_672_604_739.pngimages/BZ_13_204_805_604_871.pngimages/BZ_13_204_938_604_1004.pngimages/BZ_13_204_1070_604_1137.pngimages/BZ_13_204_1203_604_1269.pngimages/BZ_13_204_1335_604_1402.pngimages/BZ_13_204_1468_604_1534.pngimages/BZ_13_604_672_1004_739.pngimages/BZ_13_604_805_1004_871.pngimages/BZ_13_604_938_1004_1004.pngimages/BZ_13_604_1070_1004_1137.pngimages/BZ_13_604_1203_1004_1269.pngimages/BZ_13_604_1335_1004_1402.pngimages/BZ_13_604_1468_1004_1534.pngimages/BZ_13_1004_672_1401_739.pngimages/BZ_13_1004_805_1401_871.pngimages/BZ_13_1004_938_1401_1004.pngimages/BZ_13_1004_1070_1401_1137.pngimages/BZ_13_1004_1203_1401_1269.pngimages/BZ_13_1004_1335_1401_1402.pngimages/BZ_13_1004_1468_1401_1534.pngimages/BZ_13_1401_672_1919_739.pngimages/BZ_13_1401_805_1919_871.pngimages/BZ_13_1401_938_1919_1004.pngimages/BZ_13_1401_1070_1919_1137.pngimages/BZ_13_1401_1203_1919_1269.pngimages/BZ_13_1401_1335_1919_1402.pngimages/BZ_13_1401_1468_1919_1534.pngimages/BZ_13_1919_672_2276_739.pngimages/BZ_13_1919_805_2276_871.pngimages/BZ_13_1919_938_2276_1004.pngimages/BZ_13_1919_1070_2276_1137.pngimages/BZ_13_1919_1203_2276_1269.pngimages/BZ_13_1919_1335_2276_1402.pngimages/BZ_13_1919_1468_2276_1534.pngCVP（cmH2O）IAP（mmHg*）PAW（cmH2O）全麻仰卧位时俯卧位30 min全麻仰卧位时俯卧位30 min全麻仰卧位时俯卧位30 min 9.75±2.03 14.42±3.68 8.12±2.53 5.46±2.12 12.38±2.15 19.43±2.35 9.82±2.31 14.18±3.58 8.09±2.38 5.66±2.25 12.42±2.27 19.52±2.71 0.157 0.421 0.277 0.463 0.378 0.423

两组患者围手术期资料见表3。新型垫组在手术时间、术中失血量、器械撑开次数和透视次数均显著优于普通垫组（P<0.05）。术后两组患者均未出现皮肤红斑、水泡等体位相关并发症；也未出现切口感染、血肿形成和症状性血栓。

表3 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表3 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_13_204_2135_553_2262.pngimages/BZ_13_204_2335_553_2408.pngimages/BZ_13_204_2481_553_2555.pngimages/BZ_13_553_2135_769_2262.pngimages/BZ_13_553_2335_769_2408.pngimages/BZ_13_553_2481_769_2555.pngimages/BZ_13_769_2135_1029_2262.pngimages/BZ_13_769_2335_1029_2408.pngimages/BZ_13_769_2481_1029_2555.pngimages/BZ_13_1029_2135_1184_2262.pngimages/BZ_13_1029_2335_1184_2408.pngimages/BZ_13_1029_2481_1184_2555.png手术时间（min）器械撑开次数（次）48.25±7.12 0.67±0.32 60.19±8.54 1.58±0.53 0.012<0.001

2.2 随访结果

两组患者均获12个月以上随访，随访过程，两组患者均未发生再损伤，均无腰痛加重或出现神经症状等严重不良事件。

两组患者VAS和ODI评分结果见表4，两组患者下地行走时间、完全负重活动时间的差异无统计意义（P>0.05）。随术后时间推移，两组VAS和ODI评分均显著下降（P<0.05）。相应时间点，两组VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者随访结果（±s）与比较

表4 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_14_205_888_772_954.pngimages/BZ_14_205_1021_772_1087.pngimages/BZ_14_772_888_1131_954.pngimages/BZ_14_772_1021_1131_1087.pngimages/BZ_14_1131_888_1432_954.pngimages/BZ_14_1131_1021_1432_1087.pngimages/BZ_14_1432_888_1916_954.pngimages/BZ_14_1432_1021_1916_1087.png下地行走时间（d）2.54±0.522.48±0.430.492images/BZ_14_1916_888_2276_954.pngimages/BZ_14_1916_1021_2276_1087.pngVAS评分（分）images/BZ_14_205_1153_772_1220.pngimages/BZ_14_772_1153_1131_1220.pngimages/BZ_14_1131_1153_1432_1220.pngimages/BZ_14_1432_1153_1916_1220.pngimages/BZ_14_1916_1153_2276_1220.pngimages/BZ_14_772_1286_1131_1352.pngimages/BZ_14_205_1286_772_1352.pngimages/BZ_14_1131_1286_1432_1352.pngimages/BZ_14_1432_1286_1916_1352.pngimages/BZ_14_1916_1286_2276_1352.pngODI（%）images/BZ_14_205_1419_772_1485.pngimages/BZ_14_772_1419_1131_1485.pngimages/BZ_14_1432_1419_1916_1485.pngimages/BZ_14_1131_1419_1432_1485.pngimages/BZ_14_1916_1419_2276_1485.pngimages/BZ_14_205_1551_772_1618.pngimages/BZ_14_1131_1551_1432_1618.png0.284 0.312术后3个月末次随访术后3个月末次随访1.34±0.32 0 10.39±1.26 0.78±0.04images/BZ_14_1432_1551_1916_1618.pngimages/BZ_14_772_1551_1131_1618.png1.36±0.31 0 11.04±1.17 0.85±0.09 0.419images/BZ_14_1916_1551_2276_1618.png

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表5，与术前相比，其余各时间点两组的椎体前缘相对高度均显著增加，而局部Cobb角均显著减少，不同时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。术前、全麻体位复位后，两组间椎体前缘相对高度和局部Cobb角差异均无统计学意义（P>0.05）；体位摆放后新型垫组的椎体前缘高度和局部Cobb角均优于普通垫组（P<0.05）；术后即刻和取内固定时椎体前缘相对高度和局部Cobb角差异均无统计学意义（P>0.05）。术后半年影像资料见图1g,1h。

图1 患者，男，54岁，L1A型骨折，使用新型凹形体位垫结合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示单纯L1A型骨折 1c:术前体位复位，采用头低脚低位外观 1d:使用新型凹形体位垫外观 1e:头低脚低位时侧位透视示骨折复位良好 1f:更换体位垫后，侧位透视示骨折复位维持良好 1g,1h:术后半年正侧位X线片示L1椎体高度恢复满意

表5 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表5 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_14_205_1763_775_1829.pngimages/BZ_14_205_1895_775_1961.pngimages/BZ_14_775_1763_1131_1829.pngimages/BZ_14_775_1895_1131_1961.pngimages/BZ_14_1131_1763_1497_1829.pngimages/BZ_14_1131_1895_1497_1961.pngimages/BZ_14_1497_1763_1978_1829.pngimages/BZ_14_1497_1895_1978_1961.png椎体前缘相对高度（%） 术前64.24±2.4763.49±2.720.421images/BZ_14_1978_1763_2276_1829.pngimages/BZ_14_1978_1895_2276_1961.pngimages/BZ_14_205_2028_775_2094.pngimages/BZ_14_775_2028_1131_2094.pngimages/BZ_14_1131_2028_1497_2094.pngimages/BZ_14_1497_2028_1978_2094.pngimages/BZ_14_1978_2028_2276_2094.pngimages/BZ_14_775_2160_1131_2227.pngimages/BZ_14_205_2160_775_2227.pngimages/BZ_14_1131_2160_1497_2227.pngimages/BZ_14_1497_2160_1978_2227.pngimages/BZ_14_1978_2160_2276_2227.png局部Cobb角（°）images/BZ_14_205_2293_775_2359.pngimages/BZ_14_775_2293_1131_2359.pngimages/BZ_14_1497_2293_1978_2359.pngimages/BZ_14_1131_2293_1497_2359.pngimages/BZ_14_1978_2293_2276_2359.pngimages/BZ_14_1131_2426_1497_2492.pngimages/BZ_14_205_2426_775_2492.pngimages/BZ_14_775_2426_1131_2492.pngimages/BZ_14_1497_2426_1978_2492.png体位摆放后取内固定时术前体位摆放后取内固定时images/BZ_14_1978_2426_2276_2492.pngimages/BZ_14_205_2558_775_2625.pngimages/BZ_14_1131_2558_1497_2625.png0.273<0.001 0.253 82.28±15.39 85.28±10.73 36.34±5.86 6.46±3.11 4.86±2.84images/BZ_14_1497_2558_1978_2625.pngimages/BZ_14_775_2558_1131_2625.png71.33±14.67 84.46±11.74 35.82±5.78 25.25±3.58 5.26±3.98 0.021 0.466images/BZ_14_1978_2558_2276_2625.png

3 讨 论

王文涛等［8］应用体位复位经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎重度压缩骨折，患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，上胸部、髋部垫软垫，悬空腹部使脊柱处于过伸状态。术中C形臂X线机定位伤椎体表位置，术者站立于患者右侧，双臂垂直于伤椎棘突处施加逐渐增加的垂直压力，肉眼观察后凸角显著减少后，C形臂X线机侧位透视了解伤椎复位情况。该项研究结果的复位效果满意，但仍然存在术中复位后伤椎高度和角度的丢失，且未详细评估该方法的安全性。本研究结果显示，使用凹形脊柱俯卧位垫可以使腹部悬空，降低腹腔静脉压力，与使用普通脊柱俯卧位垫组相比IAP未因脊柱曲度的改变而增加；CVP可间接评估心脏前负荷和右心室功能，对观察循环稳定和指导麻醉补液有着重要的指导意义。有研究表明，IAP和CVP存在良好的相关性，在保证循环稳定的情况下，IAP低，CVP也随之降低，出血量减少［9］。在俯卧位状态下，腹部受压导致下腔静脉压增高、膈肌上移受到影响导致胸廓扩张受限，CVP与胸内压也随之增高［10］。本研究结果显示使用新型凹形脊柱体位垫组在各个时间点PAW、IAP、CVP与普通脊柱体位垫组相比无显著差异，患者腹腔、胸腔未受压迫；且皮肤未出现压疮、红斑、压痕等体位并发症，说明凹形脊柱体位垫安全性得到保障。

如何安全、高效地运用经皮椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折是近年来的研究热点。本研究应用体位复位结合经皮椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效，但术中发现体位复位后将患者翻身于传统的脊柱俯卧位垫上，病椎的高度和Cobb角度均有不同程度的丢失。因此，本团队设计了凹形脊柱体位垫应用于临床，理想的胸腰椎骨折俯卧位垫应包括以下几点：（1）安全：患者胸廓及腹部不受压，不影响循环呼吸；（2）舒适：患者各个着力点受力均匀，皮肤不出现红斑、压迹、水泡及压疮；（3）方便：便于麻醉师术中对患者的管理，巡回护士对患者的护理，手术医生的操作；（4）能够维持体位复位后的病椎高度和角度。本研究结果显示，体位复位后使用新型凹形脊柱俯卧位垫结合经皮椎弓根螺钉与使用普通脊柱俯卧位垫结合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，在手术时间、出血量、术中透视次数、使用机械性撑开复位的次数上，前者明显优于后者，两者均可获得满意的临床疗效。提示体位复位后使用凹形体位垫可提高经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效率且减少了患者和医护的射线暴露。分析原因，由于使用凹形体位垫维持了病椎的高度，降低了穿刺置钉的难度，减少了调整穿刺的次数进而减少了术中透视的次数；体位复位后病椎Cobb角改善因使用凹形体位垫得以维持，只需预弯连接棒即可达到理想的复位效果，减少了使用器械机械撑开的次数，也进一步减少了透视次数，缩短了手术时间，减少了出血量。

综上所述，使用新型凹型脊柱体位垫结合经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折，能够恢复伤椎高度，改善后凸畸形，且手术时间较短、术中出血量少，具有安全、可靠和微创的优势，具有一定的有效性和安全性。但本研究存在一些不足之处，由于样本量少，随访时间短，缺乏对照组，尚需要多中心、大样本、长期的随访研究来证实其确切疗效。