钢板增强髓内钉固定股骨粗隆下骨折△

2021-10-28 07:55黄晓川李洪瀚陈金龙杨益山陈宗霖
中国矫形外科杂志 2021年20期
关键词:断端髓内股骨

黄晓川,李洪瀚,陈金龙,杨益山,陈宗霖

(福建医科大学附属漳州市医院骨科,福建漳州 363000)

股骨粗隆下骨折定义为股骨小粗隆至峡部之间的骨折,由于其解剖特点及承受力学的特殊性,因此,粗隆下骨折的治疗存在挑战[1]。目前学者多建议采用手术治疗,手术方式有髓内钉髓内和钢板髓外固定,相比髓外固定,髓内钉固定是中心固定,生物力学稳定性较好,是目前治疗股骨粗隆间骨折较为理想的治疗方法[2,3]。

由于肌肉的牵拉影响股骨粗隆下骨折的复位,闭合复位及维持复位难度大,这就造成髓内钉固定的难度大,复位后骨折块可能达不到稳定的接触,特别是粉碎的骨折,髓内钉抗旋转力较弱,稳定性不够,可能出现骨折延迟愈合甚至骨不连[4]。因此,有学者提出通过有限切开复位获得良好的复位[5]。笔者回顾性研究本院2015年1月—2020年1月手术治疗的股骨粗隆下骨折40例患者的临床资料,探讨钢板增强髓内钉固定股骨粗隆下骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)诊断股骨粗隆下骨折,年龄≥18岁;(2)新鲜骨折;(3)术前影像学检查明确股骨发育无异常,可行髓内钉固定。

排除标准:(1)开放性骨折;(2)陈旧性骨折;(3)病理性骨折;(4)合并其他系统严重损伤不能耐受手术者。

1.2 一般资料

共纳入2015年1月—2020年1月在本院手术治疗的股骨粗隆下骨折患者40例,根据医患沟通结果将患者分为两组,其中钢板增强髓内钉固定治疗16例(增强组),闭合复位髓内钉治疗24例(髓内钉组),两组患者术前一般资料见表1,两组患者年龄、性别、损伤至手术时间、侧别及骨折分型的差异均无统计学意义(P>0.05)。该研究通过医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

增强组:硬膜外麻醉或全身麻醉后,健侧卧位,患肢朝上。常规消毒铺巾后,在股骨骨折断端外侧行长3 cm纵形切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,显露骨折断端,屈髋、屈膝轴向牵引复位。另距骨折近端3 cm处作长3 cm纵形切口,骨膜外插入长度合适锁定钢板,透视确定钢板位置良好,在骨折近端先固定2枚单皮质螺钉,在骨折远端经皮拧入单皮质螺钉固定,在骨折远近端各置入2~3枚螺钉固定。在股骨轴线上距大粗隆顶点近端4 cm处作一长3 cm纵形切口,切开皮肤、皮下组织及深筋膜,显露大粗隆梨状窝,开髓,置入导针;透视确定导针通过骨折端,进入远折端髓腔位,扩髓,选择长度和粗细合适的髓内钉置入髓腔,依次置入近端和远端锁定螺钉,留置1条引流管后逐层缝合切口,术毕。

髓内钉组:硬膜外麻醉或全身麻醉后,健侧卧位,患肢朝上。常规消毒铺巾后,在股骨轴线上距大粗隆顶点近端4 cm处作一长3 cm纵形切口,显露大粗隆顶点梨状窝,开髓。在股骨近端从外向内横向打入一根3.0 mm斯氏针控制近端旋转。屈髋、屈膝轴向牵引复位,自梨状窝开髓处置入导丝,使其通过骨折断端,到达远端髓腔内。逐级扩髓,选择长度和粗细合适的髓内钉置入髓腔,依次置入近端和远端锁定螺钉,留置1条引流管后逐层缝合切口,术毕。

1.4 评价指标

记录围手术期资料,包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、住院时间。采用下地时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale,VAS)、Harris评分和髋关节伸屈活动度(range of motion,ROM)评定临床疗效。定期拍摄X线片,评价骨折复位质量及骨折愈合时间。骨折复位质量评价标准,优为解剖复位,骨折端对位、对线好;良为骨折块移位<1 cm,骨折端对位对线可;差为骨折块移位>1 cm,骨折端存在内外翻或前后成角[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示,资料呈正态分布时,两组间比较采用独立样本t检验,组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析;资料呈非正态分布时,采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术。增强组和髓内钉组各有1例出现术后伤口愈合不良,经换药后伤口愈合。两组患者均无严重血管、神经损伤。两组患者围手术期资料见表2。两组术中失血量和住院时间的差异无统计学意义(P>0.05),增强组切口长度显著长于髓内钉组(P<0.05),但是,增强组手术时间和透视次数显著少于髓内钉组(P<0.05)。

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

images/BZ_27_205_956_525_1022.pngimages/BZ_27_205_1088_525_1155.pngimages/BZ_27_525_956_776_1022.pngimages/BZ_27_525_1088_776_1155.pngimages/BZ_27_776_956_1060_1022.pngimages/BZ_27_776_1088_1060_1155.png手术时间(min)65.63±18.7982.50±25.400.029images/BZ_27_1060_956_1180_1022.pngimages/BZ_27_1060_1088_1180_1155.pngimages/BZ_27_205_1221_525_1287.png术中失血量(ml)住院时间(d)images/BZ_27_525_1221_776_1287.png171.89±77.91 7.00±1.21images/BZ_27_776_1221_1060_1287.png211.67±79.60 6.33±0.96images/BZ_27_1060_1221_1180_1287.png0.127 0.061

2.2 随访结果

两组患者随访时间12~60个月,平均(34.50±8.93)个月。随着时间推移,两组患者术后疼痛减轻,功能逐渐改善。随访期间,髓内钉组有1例出现局部持续疼痛,影像显示骨不连,再次手术,增加钢板固定,于翻修术后5个月骨折愈合(图1)。相比之下,增强组患者随访期均无局部肿痛加剧,均未行翻修手术。

两组患者随访资料见表3。两组间下地行走时间差异无统计学意义(P>0.05),但是,增强组完全负重活动时间显著早于髓内钉组(P<0.05)。随时间推移,两组患者的VAS评分均显著下降(P<0.05),而Harris评分和髋伸屈ROM均显著增加(P<0.05)。术后3个月时,增强组的VAS评分、Harris评分和髋伸屈ROM均显著优于髓内钉组(P<0.05),而术后6个月和末次随访时,两组间VAS评分、Harris评分和髋伸屈ROM的差异均已无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

images/BZ_27_1284_514_1600_630.pngimages/BZ_27_1600_514_1857_630.pngimages/BZ_27_1857_514_2145_630.png下地行走时间(d)14.56±2.8714.83±4.020.817images/BZ_27_1284_381_1600_447.pngimages/BZ_27_1600_381_1857_447.pngimages/BZ_27_1857_381_2145_447.pngimages/BZ_27_2145_381_2278_447.pngimages/BZ_27_2145_514_2278_630.pngimages/BZ_27_1284_696_1600_762.pngimages/BZ_27_1857_696_2145_762.pngimages/BZ_27_2145_696_2278_762.pngimages/BZ_27_1600_696_1857_762.pngimages/BZ_27_1284_829_1600_895.pngimages/BZ_27_1857_829_2145_895.pngimages/BZ_27_1600_829_1857_895.pngimages/BZ_27_2145_829_2278_895.pngimages/BZ_27_1600_961_1857_1028.png1.75±0.86 0.25±0.45images/BZ_27_1284_961_1600_1028.pngimages/BZ_27_1857_961_2145_1028.pngimages/BZ_27_2145_961_2278_1028.png0.005 0.084 2.67±1.01 0.58±0.65images/BZ_27_1284_1094_1600_1160.pngimages/BZ_27_1857_1094_2145_1160.pngimages/BZ_27_1600_1094_1857_1160.pngimages/BZ_27_2145_1094_2278_1160.pngimages/BZ_27_1284_1227_1600_1293.pngimages/BZ_27_1600_1227_1857_1293.pngimages/BZ_27_1857_1227_2145_1293.pngimages/BZ_27_2145_1227_2278_1293.png85.75±4.25<0.001 83.50±4.58<0.001images/BZ_27_1284_1359_1600_1426.pngimages/BZ_27_1600_1359_1857_1426.png0.126images/BZ_27_1857_1359_2145_1426.pngimages/BZ_27_2145_1359_2278_1426.pngimages/BZ_27_1284_1492_1600_1558.pngimages/BZ_27_1600_1492_1857_1558.pngimages/BZ_27_1857_1492_2145_1558.pngimages/BZ_27_2145_1492_2278_1558.pngVAS评分(分)术后3个月末次随访Harris评分(分)术后6个月P值术后3个月末次随访images/BZ_27_1600_1625_1857_1691.pngimages/BZ_27_1284_1625_1600_1691.png99.69±11.90 127.19±15.27images/BZ_27_1857_1625_2145_1691.png83.54±15.21 122.92±13.98<0.001 0.367images/BZ_27_2145_1625_2278_1691.png

末次随访时,增强组16例中,16例完全无痛,行走正常;15例下蹲活动正常,1例下蹲活动轻度受限;16例恢复伤前运动和劳动能力。髓内钉组24例中,22例完全无痛,2例行走时轻度疼痛;23例行走正常,1例轻度跛行;22例下蹲活动正常,2例下蹲活动轻度受限;23例恢复伤前运动和劳动能力,1例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。术后影像显示增强组骨折复位质量显著优于髓内钉组(P<0.05)、骨折愈合时间显著早于髓内钉组(P<0.05)。

表4 两组患者影像评估结果[例(%)]与比较

至末次随访时,增强组全部骨折愈合,而髓内钉组有1例出现骨不连。两组患者均未见内固定物松动或断裂。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者,男,28岁,右股骨粗隆下骨折,闭合复位髓内钉固定术后骨不连,经再次手术加钢板固定,再次手术后5个月骨愈合 1a:术前X线示股骨粗隆下骨折,骨折断端移位 1b:闭合复位髓内钉固定术后2 d X线片示骨折复位良好,髓内钉位置良好 1c:术后1年半X线片示骨折断端未见骨痂生长,骨折线清晰,骨不连 1d:翻修手术增加外侧钢板固定,术后2 d X线片示钢板位置良好 1e:再次手术术后5个月,X线片示内固定位置良好,骨折线消失,骨折愈合

3 讨论

由于股骨粗隆下区域特殊的解剖特点及承受应力的生物力学特性,对其治疗是一个挑战[1],手术是理想的治疗方法[7]。股骨粗隆下区域应力集中,外侧承受的张力是体重的4倍,内侧承受的压力是体重的6倍[8],并且该区域以皮质骨为主,因此,即使手术治疗,相对其他部位骨折,股骨粗隆下骨折愈合缓慢[9]。髓外偏心固定承受应力载荷大,容易出现内固定疲劳而失效[10,11]。髓内固定具有优越的机械性能,它在治疗股骨粗隆下骨折中已得到广泛应用[12,13]。强大的外展肌、髂腰肌和内收肌的牵拉,阻碍了骨折的解剖复位,采用闭合复位髓内钉治疗,技术难度大[14,15],有限的切开复位是明智的选择[16]。

图2 患者,男,43岁,右股骨粗隆下骨折,行钢板增强髓内钉固定术 2a:术前X线片示右股骨粗隆下骨折,骨折断端移位 2b:术后2 d X线片示骨折解剖复位,内固定位置良好 2c:术后4个月X线片示骨折线消失,骨折愈合,内固定位置良好

通过改变髓内钉轨迹纠正骨折断端相对较小的移位很困难。在复位前找到髓内钉进针点需要很长时间,并且会增加辐射暴露的时间[17]。本研究中增强固定组手术时间短于髓内钉组,钢板固定使骨折得到良好的复位并维持复位,可降低髓内钉固定的难度,减少术中透视次数,表明钢板的应用并没有延长手术时间,反而缩短了手术时间。作者认为有限切开进行骨折的解剖复位和插入钢板单皮质固定的应用是本研究中准确确定髓内钉进钉点和手术成功的关键。这种解剖复位也有助于骨和内固定之间的负荷分担。钢板固定抗旋转力较好,弥补了髓内钉抗旋转力不足的缺陷,增加了骨折固定的稳定性。本研究钢板增强组骨折愈合速度较单纯髓内固定快,考虑系钢板增强较单纯髓内钉的生物力学稳定性好。通过闭合复位髓内钉固定,骨折断端可能存在5~10 mm的相对移位,可能导致骨折延迟愈合[18],这可能是髓内钉组出现1例骨不连的原因。广泛剥离软组织进行骨折固定,影响血供,可能导致骨不连[19-22],通过插入钢板固定的微创技术,将骨折愈合相关的并发症降至最低,尽量不破坏血供,不失去骨折愈合的潜力[23]。本研究中钢板增强组骨折复位质量高,具有高愈合率,本研究发现钢板并不会对骨折愈合产生负面影响。与髓内钉组相比,钢板增强具有更快的骨愈合和更好的功能。

内侧壁支撑效应是固定稳定的关键因素[2,24]。在没有解剖复位的情况下,不能将负荷转移至内侧,这是内固定失败的原因[25]。本研究通过钢板固定维持复位,提供内侧壁骨性支撑作用,增强生物力学稳定性,允许患者早期负重,临床疗效满意。作者认为良好的复位,尽量少剥离骨膜,保护血供,稳定的固定,是股骨粗隆下骨折取得良好疗效的关键。

本研究的局限性:单中心回顾性研究,样本量较少,需要行多中心前瞻性研究进一步证实。综上所述,钢板辅助下髓内钉治疗股骨粗隆下骨折疗效好,可成为股骨粗隆下骨折治疗方式的一种选择。

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