外侧壁危险型股骨粗隆间骨折两种内固定比较

胡茂华，田纪伟，陈晓庆

（1.南通大学附属南京江北医院，江苏南京 210048；2.南通大学附属医院，江苏南通 226000）

随着社会发展，人口老年化逐渐加剧，股骨粗隆间骨折的患者越来越多见，患者的死亡率高达10%～30%［1，2］。股骨粗隆间骨折的治疗重点为早期坚强的内固定以及早期下床活动，以减少或避免长期卧床所带来的并发症，如褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等［3］。早在2004年，股骨粗隆外侧壁的概念就被提出，目前外侧壁的划分范围仍然较为模糊，有的学者认为股骨粗隆外侧壁为股骨颈上缘及股骨颈下缘皮质延长线与股骨外侧皮质骨相交的部位；还有学者认为股骨粗隆外侧壁为股骨外侧肌嵴至小转子水平的股骨外侧皮质［4～6］。股骨粗隆外侧壁较薄，破裂风险较高，因而如果内固定方式选择不当就容易造成股骨粗隆外侧壁损伤，进而有可能直接导致手术失败［7～9］。动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）和股骨近端防旋螺钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）为目前股骨粗隆间骨折常用的临床治疗方法，临床效果显著［10］。但是对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，两者临床疗效存在较大差异，何种治疗方案更优，目前少有报道。为探讨二者用于治疗股骨粗隆间骨折的短期临床疗效差异，笔者就本院骨科中心2017年2月—2019年12月收治的采用DHS和PFNA治疗的股骨粗隆间骨折部分患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经X线片检查和CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；（2）采用DHS或PFNA进行治疗；（3）随访资料完整；（4）新鲜骨折患者；

排除标准：（1）下肢多发性骨折；（2）陈旧性骨折或者病理性骨折患者；（3）严重组织器官疾病致不能耐受手术者；（4）失访的患者。

1.2 一般资料

回顾性分析本院骨科中心2017年2月—2019年12月收治的患者，其中，68例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，其中，31例采用DHS内固定，37例采用PFNA内固定。两组患者术前一般临床资料见表1，两组患者在年龄、性别、侧别、BMI、损伤至手术时间以及Ev⁃ans骨折分型差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者均采用腰麻麻醉，于牵引床上取仰卧位。

DHS组：麻醉满意后，进行牵引复位，C形臂X线机正侧位透视见骨折处对位对线满意后，常规消毒、铺无菌巾单。于股骨近端外侧行长12 cm左右的切口，显露大粗隆及股骨近端，于大粗隆下方在135°瞄准器引导下钻入导针，C形臂X线机正侧位透视见导针位置满意，钻孔、测深、拧入DHS股骨头螺钉，选取长度合适的DHS钢板，扩孔置入钢板，拧入剩余螺钉，最后拧入DHS螺钉尾帽，再次以C形臂X线机正侧位透视见骨折处对位对线可，钢板螺钉位置大小满意。以大量生理盐水、碘伏彻底冲洗创面，术中彻底止血，依照原解剖层次逐层缝合切口，包扎，术毕。

PFNA组：麻醉满意后，牵引复位，消毒、铺无菌巾单。在股骨大粗隆轴线偏后方作一长约4 cm切口，显露股骨大粗隆梨状窝，开髓，置入骨髓腔主钉导针，C形臂X线机正侧位透视见导针位置满意后，置入PFNA主钉，沿主钉瞄准器置入向股骨头颈导针，正侧位透视见导针位置满意后，钻孔、测深，拧入螺旋刀片。在瞄准器引导下置入远端锁钉。冲洗创面，术中彻底止血，依照原解剖层次逐层缝合切口，包扎，术毕。

1.4 评价指标

记录比较两组患者的围手术期资料。采用下地行走时间、完全负重时间、髋伸屈活动度（range of mo⁃tion，ROM）和Harris评分于术后3个月及末次随访时评价临床效果［11］。行影像检查，采用改良Baumgaertner's标准评价骨折复位质量，测量股骨颈干角，观察骨折愈合时间及内置物改变情况进行对比，并记录并发症发生情况，如髋内翻、骨折延迟愈合、退钉等。

基于股骨近端正侧位片，Baumgaertner's改良骨折复位评价标准评价骨折复位效果：（1）正位片股骨颈干角在 120°～135°、侧位成角<20°；（2）在正、侧位片上骨折块移位均<4 mm［12］。复位优为解剖复位；复位良为同时满足（1）和（2）条；复位可为只满足其中一个标准；复位差为两个标准都不满足。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中无血管神经损伤，无再骨折。两组患者围手术期资料见表2，PFNA组在手术时间、切口长度、术中透视时间、术中出血量、住院天数均显著优于DHS组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。切口愈合方面，两组患者切口全部甲级愈合。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_22_204_1859_538_1975.pngimages/BZ_22_204_2041_538_2108.pngimages/BZ_22_538_1859_789_1975.pngimages/BZ_22_538_2041_789_2108.pngimages/BZ_22_789_1859_1013_1975.pngimages/BZ_22_789_2041_1013_2108.png手术时间（min）89.65±10.7872.94±2.64<0.001images/BZ_22_1013_1859_1175_1975.pngimages/BZ_22_1013_2041_1175_2108.pngimages/BZ_22_204_2174_538_2240.png术中透视时间（min）住院天数（d）images/BZ_22_538_2174_789_2240.png6.23±1.32 12.22±2.56images/BZ_22_789_2174_1013_2240.png3.56±1.02 10.03±3.98images/BZ_22_1013_2174_1175_2240.png<0.001 0.008

2.2 随访结果

所有患者均随访12～22个月，平均（19.31±5.46）个月。两组患者随访资料见表3，PFNA组的术后下地时间、完全负重活动时间均显著早于DHS组（P<0.05）。与术后3个月相比，末次随访时DHS组患者ROM和Harris评分显著增加（P<0.05）；而PFNA组两时间点间ROM和Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，PFNA组患髋伸屈ROM及Harris评分均显著差于DHS组（P<0.05）；但末次随访时，两组间髋伸屈ROM及Harris评分的差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_22_1304_972_1692_1101.pngimages/BZ_22_1304_1171_1692_1241.pngimages/BZ_22_1692_972_1936_1101.pngimages/BZ_22_1692_1171_1936_1241.pngimages/BZ_22_1936_972_2150_1101.pngimages/BZ_22_1936_1171_2150_1241.png下地行走时间（d）17.23±2.3013.30±1.95<0.001images/BZ_22_2150_972_2276_1101.pngimages/BZ_22_2150_1171_2276_1241.pngimages/BZ_22_1304_1311_1692_1382.pngimages/BZ_22_1692_1311_1936_1382.pngimages/BZ_22_1936_1311_2150_1382.pngimages/BZ_22_2150_1311_2276_1382.png0.055images/BZ_22_1304_1452_1692_1522.pngimages/BZ_22_1692_1452_1936_1522.pngimages/BZ_22_1936_1452_2150_1522.pngimages/BZ_22_2150_1452_2276_1522.png130.87±15.36images/BZ_22_1936_1593_2150_1663.png137.80±13.50images/BZ_22_1304_1593_1692_1663.pngimages/BZ_22_1692_1593_1936_1663.pngimages/BZ_22_2150_1593_2276_1663.png0.402images/BZ_22_1304_1733_1692_1804.png髋伸屈ROM（°）末次随访Harris评分（分）末次随访images/BZ_22_1692_1733_1936_1804.png90.49±8.63images/BZ_22_1936_1733_2150_1804.png92.39±9.95images/BZ_22_2150_1733_2276_1804.png

末次随访时，DHS组31例中，23例完全无痛，7例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；25例行走正常，无跛行，5例轻度跛行，1例明显跛行；20例下蹲活动正常，8例下蹲活动轻度受限，3例下蹲活动明显受限；28例恢复伤前运动和劳动能力，3例未恢复至伤运动劳动能力水平。PFNA组37例中，28例完全无痛，6例活动时轻度疼痛，3例明显疼痛；30例行走正常，无跛行，4例轻度跛行，3例明显跛行；25例下蹲活动正常，9例下蹲活动轻度受限，3例下蹲活动明显受限；34例恢复伤前运动和劳动能力，3例未恢复至伤运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。两组患者术后骨折复位质量的差异无统计学意义（P>0.05）。随术后时间推移，两组患者的颈干角均显著减小（P<0.05），术后即刻两组间颈干角的差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月和末次随访时，DHS组的颈干角均显著小于PFNA组（P<0.05）。至末次随访，两组患者骨折均已愈合，两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05），两组内固定物改变的差异无统计学意义（P>0.05）。两组典型病例影像见图1、2。

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

images/BZ_23_204_2224_660_2287.pngimages/BZ_23_660_2224_858_2287.pngimages/BZ_23_858_2224_1071_2287.png骨折复位质量 ［例（%）］0.960 12（38.71）2（6.45）images/BZ_23_204_2045_660_2161.pngimages/BZ_23_660_2045_858_2161.pngimages/BZ_23_858_2045_1071_2161.pngimages/BZ_23_1071_2045_1178_2161.pngimages/BZ_23_1071_2224_1178_2287.pngimages/BZ_23_204_2350_660_2413.png良差images/BZ_23_660_2350_858_2413.pngimages/BZ_23_858_2350_1071_2413.png14（37.84）3（8.10）images/BZ_23_1071_2350_1178_2413.pngimages/BZ_23_204_2477_660_2540.pngimages/BZ_23_660_2477_858_2540.pngimages/BZ_23_858_2477_1071_2540.pngimages/BZ_23_1071_2477_1178_2540.pngimages/BZ_23_204_2603_660_2666.pngimages/BZ_23_660_2603_858_2666.pngimages/BZ_23_858_2603_1071_2666.pngimages/BZ_23_1071_2603_1178_2666.pngimages/BZ_23_660_2729_858_2793.pngimages/BZ_23_204_2729_660_2793.pngimages/BZ_23_858_2729_1071_2793.pngimages/BZ_23_1071_2729_1178_2793.png134.00±6.30 126.01±5.23 134.90±10.30 130.56±7.13 0.660 0.004 0.778images/BZ_23_204_2856_660_2919.pngimages/BZ_23_858_2856_1071_2919.pngimages/BZ_23_660_2856_858_2919.pngimages/BZ_23_1071_2856_1178_2919.pngimages/BZ_23_204_2982_660_3045.pngimages/BZ_23_660_2982_858_3045.pngimages/BZ_23_858_2982_1071_3045.pngimages/BZ_23_1071_2982_1178_3045.png22（70.97）0.192images/BZ_23_204_3109_660_3172.png29（78.38）images/BZ_23_660_3109_858_3172.png术后即刻末次随访骨折愈合时间［例（%）］10～18周末次随访内置物改变［例（%）］松动images/BZ_23_1071_3109_1178_3172.pngimages/BZ_23_858_3109_1071_3172.pngimages/BZ_23_204_3235_660_3298.pngimages/BZ_23_660_3235_858_3298.png7（22.58）images/BZ_23_858_3235_1071_3298.png5（13.51）images/BZ_23_1071_3235_1178_3298.png

图1 患者，男，75岁，左侧股骨粗隆间骨折，行DHS内固定术 1a:术前正位X线片示左侧股骨粗隆间Evans IV型骨折，外侧壁危险 1b:DHS内固定术后即刻正位X线片示骨折复位良好，颈干角131° 1c:术后3.5个月正位X线片示近折端外移，髋螺钉松动，骨折愈合不良，颈干角129° 1d:术后12个月，骨折愈合，颈干角126°

3 讨论

股骨粗隆间骨折在临床上越来越多见，尤其是老年患者，被称为是“人生最后一次骨折”，因而多建议手术治疗［13，14］。手术治疗要求进行坚强的内固定，以便患者早期下床活动，减少或避免相关并发症。对于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的患者出现内固定失败的并发症较多见［15，16］，因而如何选择一种疗效可靠的治疗方案成为骨科医师的首要考虑问题。

目前治疗方式除部分患者近端粉碎性或者骨质疏松严重无法行内固定治疗，因而考虑行关节置换外，切开复位内固定手术治疗仍为该类型骨折的主要治疗方案，相关研究认为，DHS和PFNA均可有效治疗该疾病，但其短期临床疗仍然存在争议［17，18］。

图2 患者，女，70岁，左侧股骨粗隆间骨折，行PFNA内固定术 2a,2b:术前正侧位X线片示左侧股骨粗隆间Evans III型骨折，外侧壁危险 2c:PFNA术后即刻正位X线片示骨折复位可，颈干角130°2d:术后6个月正位X线片示骨折完全愈合，颈干角130°

本次研究结果提示接受DHS治疗的患者在手术时间、切口长度、术中透视时间、术中出血量、住院天数、下地时间、完全负重时间、髋伸屈ROM，均显著差于PFNA。原因可能为：进行DHS内固定手术时需完整切开股骨近端皮肤，术中需要完整暴露以利于放置DHS钢板，所以造成手术时切口较长；手术时需完整分离股外侧肌群，故术中出血量较大［8，19］；内固定放置完毕后，需要进行股外侧肌群、筋膜、脂肪、皮下组织以及皮肤的缝合，因此手术切口大，故缝合需要的时间较多，从而造成DHS组患者所需的手术时间较长，手术创伤较大导致患者术后疼痛明显，延长住院时间及下地时间。而进行PFNA内固定手术时，只需要小切口将进针点暴露以及按照定位器将螺旋刀片和锁定螺钉固定即可，因而切口较短；术中不需要进行肌肉的大量剥离，术中出血量较少；手术切口小造成缝合需要的时间较少。DHS为股骨髓外固定系统，具有滑动加压作用，可以增加骨折端稳定性，但是DHS抗股骨旋转的剪切力不够，有可能在股骨进行旋转运动时产生骨折断端的微动［20，21］；必要时可辅助空心螺钉防旋。而PFNA为股骨髓内固定，其抗股骨旋转时产生的剪切力较强，降低或者避免了这种骨折断端的微动［22～24］。

本次研究中，PFNA组患者术后3个月随访时Harris评分显著优于DHS组，而末次随访时，两组患者Harris评分差异无统计学意义。笔者认为可能的原因如下：与DHS内固定手术相比，PFNA内固定具有创伤小、出血少的优点，因而术后早期患者髋关节可能得到更好地锻炼，故患者早期的髋关节功能更优；但是末次随访时，两组患者骨折已达到骨性愈合，患者均可以加强髋关节的功能锻炼，最终导致二者髋关节功能趋于正常，差异逐渐缩小。

本研究末次随访时DHS组颈干角度丢失较PF⁃NA组多，笔者认为可能的原因是股骨近端骨髓均为松质骨，对钉板的把持力量不够。相比较之下，PF⁃NA内固定术的强度更高，术后患者早期活动所造成的颈干角丢失的可能性更低，因而术后发生髋内翻的并发症概率更低。

综上所述，与DHS内固定术相比，PFNA内固定治疗外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折具有更好的短期临床疗效，利于患者早期康复。