经Wiltse入路椎弓钉复位固定胸腰椎骨折△

陈 廷，徐高伟，胡永军，李 陈，董 斌

（淮南市第一人民医院骨科，安徽淮南 232007）

胸腰椎骨折是临床发病率较高的运动系统损伤，常由交通伤、坠落伤等高强度暴力引发［1］。既往治疗中多采用伤椎后正中入路固定术，但传统术式复位椎旁肌肉损伤等不良反应发生率较高，影响预后效果［2］。胸腰椎骨折的治疗要点在于重新构建胸腰椎结构的稳定性，尽可能复原生理性神经功能［3］。近年来研究证明，经肌间隙的Wiltse入路内固定术可减少椎旁肌损伤［4］。本研究针对胸腰椎骨折患者中采用后路Wiltse入路内固定治疗，并与传统后正中入路固定进行比较，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年8月本院收治的64例胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者的临床资料。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。其中34例采用Wiltse入路椎弓钉复位内固定（Wiltse组），30例采用传统后正中入路椎弓钉复位内固定（常规组）。两组患者年龄、性别、损伤至手术时间、体质指数（body mass index,BMI）和损伤节段的差异均无统计学意义（P<0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均知情同意。

1.2 手术方法

Wiltse组：全身麻醉后取俯卧位，行8～12 cm后正中切口，充分显露腰背肌筋膜。在棘突旁开1.5 cm两侧切开腰背筋膜，分别确认两侧最长肌与多裂肌之间的间隙，用手指钝性分开肌间隙，充分显露双侧关节突。透视定位伤椎，于伤椎上下节段各置入1对椎弓钉，安装预弯好的双侧棒。逐步撑开损伤段椎骨，至骨折复位满意，椎体后椎管间隙恢复，间接解除神经压迫。所有患者均未扰动伤椎后侧的棘突、韧带等结构，未行椎板切除减压。完成复位后锁紧钉棒间螺帽，放置引流管，逐层缝合。

常规组：麻醉与体位同上，行8～12 cm的后正切口，自中线切开腰背筋膜和棘上韧带，紧贴棘突和椎板剥离双侧肌肉至双侧关节突。定位伤椎，于伤椎上下节段各置入1对椎弓钉，安装预弯好的双侧棒。逐步撑开损伤段椎骨至骨折复位满意。完成复位后锁紧钉棒间螺帽，放置引流管，逐层缝合。

术后常规预防感染和下肢血栓，术后第3 d拔除引流管。常规处理排尿障碍，防止褥疮，处理脊髓损伤后相关临床问题。积极主动进行康复锻炼。

1.3 评价指标

记录两组患者的围手术期资料，采用美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）神经功能评级、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry dis⁃ability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎体前缘与后缘高度，伤椎前缘或后缘高度比=伤椎高度/［（上邻椎高度+下邻椎高度）×1/2］，测量局部Cobb角［8］，评估骨折愈合时间和内固定物改变情况。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计学分析软件。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均无血管损伤或内脏损伤，神经损害无加重。两组患者围手术期资料见表1。Wiltse组手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、术后引流量及住院时间均显著优于常规组（P<0.05）。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_80_1296_1222_1625_1341.pngimages/BZ_80_1296_1410_1625_1478.pngimages/BZ_80_1625_1222_1879_1341.pngimages/BZ_80_1625_1410_1879_1478.pngimages/BZ_80_1879_1222_2139_1341.pngimages/BZ_80_1879_1410_2139_1478.png手术时间（min）101.75±6.57164.67±8.18<0.001images/BZ_80_2139_1222_2276_1341.pngimages/BZ_80_2139_1410_2276_1478.pngimages/BZ_80_1296_1546_1625_1615.png术中透视次数（次）住院时间（d）images/BZ_80_1625_1546_1879_1615.png4.69±0.74 16.28±3.59images/BZ_80_1879_1546_2139_1615.png6.48±1.36 27.14±4.28images/BZ_80_2139_1546_2276_1615.png<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。两组患者随访资料见表2。随时间推移，两组ASIA神经功能评级均显著改善（P<0.05）。术前两组间ASIA神经功能评级的差异无统计学意义（P>0.05），但术后6个月和末次随访时，Wiltse组的ASIA神经功能评级均显著优于常规组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均显著减少（P<0.05）。术前两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05），但是，术后6个月与末次随访时，Wiltse组的VAS和ODI评分均显著优于常规组（P<0.05）。

表2 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

两组患者的影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者的伤椎前、后缘高度比值及后凸Cobb角均明显改善（P<0.05）。末次随访时Wiltse组影像测量指标均显著优于常规组（P<0.05）。至末次随访时，所有患者均达到骨折愈合。Wiltse组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，62岁，L1节段胸腰椎骨折，行经Wiltse入路椎弓钉复位固定术治疗 1a,1b:术前X线平片及CT影像提示L1爆裂骨折，椎体后侧骨块侵入椎管 1c,1d:术后14个月正侧位X线片示伤椎前、后缘高度恢复良好，骨折愈合，内固定位置良良好，无松动

3 讨 论

既往胸腰椎骨折患者的治疗常采用前路、后路及联合入路等术式［5］。前路手术无法充分清理后侧损伤，存在较高的创伤风险，患者接受度较低；联合入路对于稳定性重构方面效果较好，但手术创伤明显，不适用于身体耐受程度较低的患者，目前已较少使用。后路手术可较好规避以上劣势，有助于施行后侧椎管减压，促进内固定效果。但传统开放后路术式因术中对肌肉的牵拉操作较多，术中切口张力大，影响椎弓钉的准确置入，术后肌肉生理性收缩功能较弱，且可能存在明显胀痛表现，影响患者生活质量。

表3 两组患者影像学测量结果（±s）与比较

表3 两组患者影像学测量结果（±s）与比较

images/BZ_81_206_1873_727_1939.pngimages/BZ_81_727_1873_1022_1939.pngimages/BZ_81_1022_1873_1404_1939.pngimages/BZ_81_1404_1873_1910_1939.png伤椎前缘高度比 术前0.55±0.150.53±0.140.249images/BZ_81_206_1740_727_1806.pngimages/BZ_81_727_1740_1022_1806.pngimages/BZ_81_1022_1740_1404_1806.pngimages/BZ_81_1404_1740_1910_1806.pngimages/BZ_81_1910_1740_2275_1806.pngimages/BZ_81_1910_1873_2275_1939.pngimages/BZ_81_206_2005_727_2072.pngimages/BZ_81_727_2005_1022_2072.pngimages/BZ_81_1022_2005_1404_2072.pngimages/BZ_81_1404_2005_1910_2072.pngimages/BZ_81_1910_2005_2275_2072.png<0.001images/BZ_81_206_2138_727_2204.pngimages/BZ_81_727_2138_1022_2204.pngimages/BZ_81_1022_2138_1404_2204.pngimages/BZ_81_1404_2138_1910_2204.pngimages/BZ_81_1910_2138_2275_2204.png后凸Cobb角（°）images/BZ_81_206_2271_727_2337.pngimages/BZ_81_727_2271_1022_2337.pngP值末次随访术前P值images/BZ_81_1022_2271_1404_2337.png<0.001 0.98±0.14 18.63±4.85<0.001images/BZ_81_1404_2271_1910_2337.png<0.001 0.83±0.12 18.24±4.54<0.001images/BZ_81_1910_2271_2275_2337.png0.293

后路经Wiltse入路有利于充分暴露关节突结构，进而有效完成内固定及植骨融合操作［6］。本研究中，Wiltse组患者的手术时间、术中出血量、透视次数、术后引流量及住院时间等围手术期指标均明显低于常规组。Wiltse组患者的不良反应发生率明显低于常规组。本研究提示后路经Wiltse入路具有较好的治疗安全性。分析原因在于后路经Wiltse入路可规避暴露过程中的肌肉分离步骤，规避血管、神经损伤的同时确保良好的手术视野，有效规避因肌肉创伤引发的瘢痕增长等。

本研究随访过程中，两组患者的各项评分均明显改善，且Wiltse组患者的VAS、ODI评分均明显优于常规组。两组患者的伤椎前、后缘高度比值及后凸Cobb角均明显改善，且Wiltse组患者的改善程度明显优于常规组。本研究与Liu等［7］和Pang等［8］的研究结果一致，提示后路经Wiltse入路具有较好的临床及影像学有效性。分析原因在于后路经Wiltse入路对关节突、横突等结构的显示效果较好，有利于更好进行复位及内固定操作；此术式还可较少影响关节囊的生理功能，进而促进功能的恢复。

综上所述，在胸腰椎骨折患者中应用后路经Wiltse入路内固定治疗具有安全、高效、低创的应用优势，在恢复神经功能、缓解疼痛症状及促进骨折愈合等方面疗效满意；还可有效规避创伤对康复的影响，降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情优先选择后路经Wiltse入路内固定治疗。本研究亦存在一定局限性，尚有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。