改良肱三头肌双窗口入路治疗肱骨远端骨折△

张月雷，章乐成，严 超，王 刚

（安徽医科大学第一附属医院创伤骨科，安徽合肥 230000）

肱骨远端骨折约占全身骨折的1%～7%，且高达96%的骨折累及关节面［1］，并发症发生率较高，目前多采用手术治疗［2］。但因肘关节的解剖复杂，如何正确的显露骨折端及关节面仍存在一定的争议。目前常用的显露方式包括：肱三头肌劈开入路，肱三头肌肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌双窗口入路及内外侧联合入路［2，3］。因肱三头肌双窗口入路不损伤伸肘装置，术后无需对肘关节活动进行过多的限制，且在必要时可转为尺骨鹰嘴截骨入路，使其在肱骨远端骨折中的应用较多［4，5］。但该入路对肱骨远端关节面的显露范围有限［6］，较少用于复杂的关节内骨折，因此本研究在原入路的基础上进行了改良，通过剥离肘肌、部分屈肌总腱起点，翻转内外侧髁骨折块，扩大关节面的显露范围。本科于2018年1月—2020年2月采用该入路治疗了13例肱骨远端骨折，均取得了良好的疗效，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后予患肢制动、消肿等对症治疗措施，完善相关术前检查，准确了解骨折类型、粉碎程度及损伤机制，制定完整的术前计划，包括切口设计、皮瓣剥离、神经显露、骨折复位顺序及内固定安放等。待肿胀消退、皮肤出现皱褶后行切开复位内固定手术。

1.2 麻醉与体位

采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，胸前垫软枕，上肢置于胸前，便于后方切口的实施及肘关节的屈伸活动。

1.3 手术操作

全麻成功后，上臂根部预置止血带，常规消毒铺单。取肘后正中切口，深筋膜下游离，向内外侧牵开全层筋膜皮瓣，在内侧尺神经沟处向近、远端游离尺神经，近端游离到尺神经穿出肌间隔处，远端游离到第一运动支，避免损伤血管，手术全程关注并用橡皮管保护尺神经。在外侧分离肱三头肌外侧缘和肱桡肌之间的间隙显露外侧窗，骨膜下剥离使内外侧窗相通，通过牵拉肱三头肌显露肱骨远端内外侧柱。在肱三头肌外侧缘进一步向远端分离，于肱三头肌与肘肌之间切开，将肘肌在尺骨鹰嘴桡侧的附着点剥离，向外侧掀开，直到暴露肱骨外侧髁后侧，但要保留肘肌在外上髁的连接，且避免损伤外侧副韧带尺侧束。在内侧，骨膜下剥离部分屈肌总腱在肱骨内上髁的附着，可充分显露肱骨内侧髁内侧，利于内侧钢板放置及骨块的翻转。随后通过伸肘或提拉尺骨鹰嘴，将内外侧髁主骨折块翻转，脱离鹰嘴覆盖，并可进一步显露肱骨远端关节面的底部和前面（图1a,1b）。

图1 改良肱三头肌双窗口入路 1a:内侧髁骨折块的显露与翻转 1b:外侧髁骨折块的翻转与显露

首先处理关节内骨折，对于髁间游离骨折块，可将其复位至内侧或外侧髁主骨折块上，采用埋头螺钉或克氏针固定，将C3型骨折转化为C1、C2型骨折，复位内外侧髁骨折块后用空心螺钉贯穿固定，将髁间骨折转化为髁上骨折。通过肱三头肌内外侧窗分别复位内外侧柱，克氏针临时固定，注意肱骨远端提携角和前倾角，随后解剖锁定钢板固定，内侧柱钢板置于内侧，外侧柱钢板置于后侧，相互垂直。固定完成后C形臂X线机透视，被动活动肘关节，检查骨折及关节稳定性，并确保螺钉未穿入关节内。尺神经留在原位，缝合肘肌至尺骨背侧的筋膜上，切口内放置负压引流管，关闭切口。

1.4 术后处理

术后早期即在疼痛控制下行肘关节被动活动，6周后开始主动功能锻炼，期间禁止患肢负重，待骨折愈合后逐步开始负重训练。术后予口服吲哚美辛3周预防异位骨化。术后每月随访至骨折愈合、肘关节功能进入平台期，此后不定期随访了解肘关节功能变化。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组共纳入13例肱骨远端骨折患者，其中男8例，女5例，年龄18～71岁，平均（48.92±15.87）岁。致伤原因：车祸伤6例，摔伤7例，均为闭合性损伤，无合并同侧上肢其他部位的损伤及血管神经损伤。骨折AO分型：C1型2例，C2型7例，C3型4例。患者受伤至手术时间平均（4.85±1.51）d。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.2 初步结果

本组手术时间 90～150 min，平均（111.54±18.44）min，手术切口长度13～17 cm，平均（14.62±1.15）cm，术中出血量 90～320 ml，平均（196.92±64.38）ml，术后引流量 25～80 ml，平均（49.23±17.85）ml，术中未出现严重血管、神经损伤及麻醉相关并发症。

所有患者均获得6～23个月随访，平均（14.23±4.51）个月，随访过程中所有患者前臂屈肌力量未见明显减退，3例患者术后出现尺神经损伤表现，经口服神经营养药物等治疗，末次随访时仅1例患者遗留手部尺侧半麻木不适，但无爪形手等运动损伤表现；1例患者出现了轻度的异位骨化，未做特殊处理。所有患者无切口感染、皮瓣坏死等并发症。所有患者肱骨远端骨折骨性愈合，平均愈合时间（9.62±1.44）周。末次随访时肘关节活动度为85°～130°，平均（107.31±11.87）°，MEPS评分 70～100分，平均（90.38±8.87）分，其中优9例，良3例，可1例。典型病例见图2。

图2 患者，女，37岁，左肱骨远端骨折（AO 13-C2），采用内外双钢板固定治疗 2a,2b:术前正侧位X线片示左肱骨远端骨折 2c,2d:术前肘关节CT三维重建示左肱骨远端骨折 2e,2f:术后第3 d X线片示骨折复位满意 2g,2h:术后9周X线片示骨折愈合良好

3 讨论

目前治疗肱骨远端骨折的手术入路较多，主要分为保留伸肘装置和切断伸肘装置两类，且不同入路对肱骨远端关节面的显露范围不同，研究发现，肱三头肌劈开入路的关节面显露为35%～37%，肱三头肌肌瓣入路的显露为46%，尺骨鹰嘴截骨入路显露范围52%～57%，而肱三头肌双窗口入路的显露范围仅为26%［6，7］，使得该入路仅用于简单关节面骨折，限制了肱三头肌双窗口入路的适用范围［8］。但Erpelding等［9］认为，通过将肘肌在肱骨上的起点切断，提拉肱三头肌、肘肌，过伸肘关节，也可显露整个后侧关节面，可用于部分C3型骨折。本研究将后正中切口向远端延伸，在外侧剥离肘肌，从而松解外侧髁的软组织牵拉，既可充分显露肱骨远端外侧髁的后方关节面，又可通过翻转外侧髁骨折块显露其底部和前方。在内侧剥离部分屈肌总腱止点，向远端掀开，并结合伸肘翻转内侧髁骨折块，同样可以处理内侧滑车骨块的后、下及前方。在复位内、外侧主骨块时，也可通过过伸肘关节或提拉尺骨鹰嘴，结合辅助光源，观察骨折复位质量。通过该改良切口，可以实现更大范围的显露，不仅能够处理简单的关节面骨折，还能够对部分复杂骨折，包括前方的冠状面骨折实现有效的复位和固定［10］，使该入路的适用范围进一步扩大。但如关节面过于粉碎，过伸肘关节或提拉尺骨鹰嘴所产生的空间并不能满足操作的需要，必要时仍需改为尺骨鹰嘴截骨入路。

文献报道，肱骨远端骨折尺神经症状发生率约16%～38%［11］，其诱发因素主要包括：术前神经损伤、术中牵拉、内置物刺激及瘢痕形成等，是否应常规行尺神经前置仍存在一定的争议。文献认为对于术前即存在尺神经症状的患者来说，行尺神经前置是有益的［3］，而对于无尺神经症状的患者来讲，尺神经前置并不能减少尺神经损伤的发生［12，13］，且有可能进一步加重尺神经炎的发生（33%vs9%）［14］。本研究虽然对肱三头肌双窗口入路进行了改良，但仍需显露并松解尺神经，避免操作过程中对尺神经的损伤，但尺神经均原位留置，不常规行尺神经前置处理。

综上，改良肱三头肌双窗口入路不破坏伸肘装置的连续性，创伤小，并发症发生率低，可治疗绝大多数肱骨远端骨折。且该入路可实现内外侧髁骨折块的翻转，实现部分粉碎性骨折的有效固定。