同种异体骨防止椎体成形术中骨水泥渗漏△

王志坤，李再学，张贤森，冯庆裕，谢文伟

（东莞市松山湖中心医院骨科，广东东莞 523326）

随着全球人口老年化，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF） 逐年增多。而老年人爆裂性椎体骨折是较高能量所致一种骨折类型，其最佳的治疗一直是脊柱外科医生争论最多的问题之一。许多报告表明，椎管侵犯的爆裂性骨折被视为椎体成形术的禁忌证，因为有进一步脊髓损伤的风险［1，2］。相比之下，有学者认为椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）或椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）对老年人椎体爆裂性骨折具有立即缓解疼痛和利于早期活动的优点，但是具有较高骨水泥渗漏的风险，达47.8%［3，4］，这限制了PVP或PKP作为老年人爆裂性骨折的独立治疗方式。2017年6月—2019年6月本院对27例无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折老年患者行PVP术治疗，术中采用同种异体骨预防骨水泥渗漏，现将手术技术和初步临床效果介绍如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

完善术前相关检查，明确诊断，排除手术禁忌证。制定手术方案，向患者及家属详述手术风险及相关并发症，做好充分术前准备。

1.2 体位与麻醉

采用局部浸润麻醉。俯卧位于弓形软垫中，心电监护，腹部悬空，并置软垫于膝部及踝部保护。

1.3 手术操作

C形臂X线机透视定位伤椎双侧椎弓根体表位置并作好标识，局麻生效后，用尖刀戳一小口，插入穿刺针探查骨性结构标志，胸椎于胸椎横突和肋骨关节间隙，腰椎经椎弓根外上缘穿刺，保持与椎体矢状面成20°左右夹角。正、侧位透视下调整针位置和方向，确保针尖经椎弓根外上方抵达椎体后壁时正位透视位于椎弓根内（图1c），侧位透视下针尖到达椎体中部时，停止进针。取出针芯，插入导针，沿导针插入工作通道至椎体中部（图1d）。把同种异体骨颗粒，大小1 mm×1 mm×1 mm，通过双侧工作通道缓慢向椎体内填充约3 ml（图1f），常温下调剂PMMA骨水泥并注入推杆中，等待8 min，待骨水泥团状初期，再向椎体双侧缓慢注入骨水泥约6 ml。注射过程中侧位透视监控，严密监测生命体征，了解下肢功能情况。在骨水泥凝固前旋转工作通道后拔出并缝合切口。

图1 患者，女，83岁，L1椎体爆裂骨折，局麻下行经皮椎体成形术，注射骨水泥前通过工作通道向椎体填塞3 ml同种异体骨，有效预防骨水泥渗漏 1a,1b:术前矢状位及横断位CT均提示L1爆裂性骨折，骨折累及椎体前中柱，椎管轻度占位 1c:正位透视见穿刺点位于椎弓根外缘 1d:侧位透视见工作通道在椎体中央 1e:填塞所用的同种异体骨颗粒 1f:经工作通道，先向椎体内填塞同种异体骨颗粒，再注射PMMA骨水泥

1.4 术后处理

卧床1 d可佩戴腰围下床活动，长期标准化抗骨质疏松药物治疗，术后1 d及随访期间复查胸腰椎正侧位X线片。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组27例患者，男5例，女22例：年龄80～90岁，平均（83.32±4.73）岁。骨折部位：T113例，T126例，L18例，L25例，L33例。所有患者均有不同程度的腰背痛，影响正常生活，但术前脊髓损伤ASIA分级均E级。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.2 初步结果

27例患者入院1周内完成手术，手术顺利，手术时间35～55 min，平均（42.37±9.35）min；注入骨水泥2.5～8.5 ml，平均（4.51±2.32）ml；注入同种异体骨平均（3.65±0.86）ml。骨水泥渗漏3例（3/27，11.11%），均经椎间隙渗漏，无明显临床症状。所有患者术后均未出现穿刺部位感染、肺栓塞以及神经损伤等并发症。术后所有患者胸、腰部疼痛明显缓解，1 d后在腰围保护下能够下床活动。随访时间12～18个月，平均随访（15.34±2.11） 个月。VAS评分改善至（4.76±1.06）分，ODI评分改善至（44.85±2.37）%；影像方面，椎体高度改善至（3.21±0.65）cm，Cobb角改善至（4.65±1.77）°，与术前比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

PVP治疗OVCF具有较好的疗效。但文献报道报道骨水泥渗漏率可达20%～60%［5，6］，甚至有导致肺栓塞、脊髓压迫等严重并发症的相关案例［7］。近年来有相关文献报道单侧注射、横突中点与关节突移行部的交点穿刺、使用高黏度水泥、建立水泥屏障堵塞骨皮质裂口及使用明胶海绵等可以有效降低骨水泥渗漏率［8～12］。汤长华等［13］采用人工骨、骨水泥序贯注入PKP治疗胸腰椎OVCF疗效显著，可以有效降低骨水泥渗漏。然而这些防止骨水泥渗漏的措施主要针对OVCF，关于老年人爆裂性骨折仍报道较少。

本研究在PVP治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折术中，利用同种异体骨植入防止骨水泥渗漏，结果表明术后的VAS评分、ODI评分、椎体高度和Cobb角均较术前显著改善，而且骨水泥渗漏率为11.11%，低于文献报道的47.8%［3］。有学者通过PKP术治疗骨质疏松性爆裂性骨折并且取得满意的疗效［14］。但研究发现PKP通过球囊扩张恢复伤椎高度，使松质骨更为紧致，影响骨水泥在骨小梁间的渗透、交互耦合，引起骨水泥界面应力集中，导致骨小梁骨折吸收引起延迟性椎体高度丢失现象［15］。而在PVP术中，由于骨小梁并未被进一步破坏，通常可见骨水泥与骨小梁的交互耦合现象，可更好地稳定骨折椎体［16］。而且PKP费用相对PVP较高，一般患者难以接受。故本研究建议采用PVP治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折。分析同种异体骨降低骨水泥渗漏率机制：（1）机械屏障作用，同种异体骨颗粒可以有效填充爆裂椎体破壁，限制骨水泥向椎体破壁渗漏；（2） 改变骨水泥的黏度，同种异体骨增加了骨水泥的黏度，降低了其流动性，减少了通过椎体裂隙流出的可能。

综上所述，PVP治疗老年人椎体爆裂性骨折可以有效快速缓解疼痛，术中应用同种异体骨对骨水泥渗漏具有一定的预防作用。但鉴于本研究的病例数量有限，仍需进行多中心、大样本的临床研究进一步验证。