高位胫骨截骨联合镜下半月板后根缝合治疗内翻型膝关节炎的初步临床报告*

逸 弘 朱新辉 范建波 刘 巍

(江苏省南通市第一人民医院骨科，南通 226000)

内翻型膝关节炎多合并内侧半月板后根撕裂(medial meniscus posterior root tear，MMPRT)[1～3]。MMPRT是半月板Ⅳ区损伤的特殊类型[4]，指半月板后根(meniscus posterior root，MPR)附着点1 cm以内的骨性/软组织撕脱伤或放射状撕裂[5]。MMPRT与关节退变有关，常见于老年女性、膝内翻和膝关节炎患者[6]。

高位胫骨截骨术(high tibial osteotomy，HTO)是治疗内翻型膝关节炎最常用的保膝术式，可有效矫正膝内翻，减轻内侧间室负荷，抑制负重区软骨损伤的进程。MMPRT是膝关节炎软骨损伤的危险因素[7]，因此，需对合并MMPRT的内翻型膝关节炎行HTO联合MPR修补术[8]。然而，内翻型膝关节炎患者主要是中老年人，术后恢复慢，半月板缝合后的愈合能力有限[4]，行MPR缝合术可能出现MPR愈合困难。现阶段，关于HTO+MPR修补术的临床研究多为术后短期疗效评估，缺乏对老年群体的中长期随访，以及客观评价软骨损伤的方法。2018年2月～2019年3月，我们对17例中老年内翻型膝关节炎行HTO+镜下MPR全内缝合术，均随访至2年，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得我院伦理委员会批准(2018KS023)。

纳入标准：①年龄50～69岁，BMI≤31；②内翻型膝关节炎，且内翻来自于胫骨，双下肢站立位全长X线测量的机械胫骨近端内侧角[mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA，为关节线与下肢机械轴(即股骨头和膝关节中心连线)形成的内侧夹角]<85°，且胫骨内翻角(tibia bone varus angle，TBVA)≥5°；③X线示膝关节炎为Kellen-Lawrence(K-L)分级的3～4级[9]；④关节镜探查证实明确的MMPRT。

排除标准：①专科查体发现膝关节不稳，或MRI提示膝关节交叉韧带、内外侧副韧带断裂；②伸膝受限>10°，即被动检查时患侧伸膝角度与健侧的差值>10°；③脊柱或髋关节畸形、肿瘤和骨折史；④类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎等全身性疾病。

共纳入17例，男3例，女14例。年龄50～69岁，(60.6±5.9)岁。体重指数(BMI)22.10～29.30，(24.86±1.62)。膝关节炎相关疼痛症状2～20年，(8.7±5.6)年。Lysholm膝关节评分[10]36～54分，(45.1±5.2)分。查体：单侧膝关节力线不良，膝内翻，膝关节内侧间隙压痛(+)，挤压痛(+)，浮髌试验(±～+)，McMurray征(-)，Lachman试验(-)，抽屉试验(-)，内外翻应力试验(-)，患侧膝关节活动范围0°～140°，轻度伸膝受限(0°～10°)。

术前均行双下肢站立位全长X线摄影及膝关节MRI检查，X线提示中重度膝关节炎，关节间隙明显狭窄，K-L分级3～4级，膝内翻角度(即90°-mMPTA)7°～20°(14.5°±3.3°)，TBVA 5°～18°(12.1°±2.8°)。MRI提示11例半月板外突。术前软骨形态全膝MRI评分(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score，WORMS)[11,12]-骨髓水肿分级：0级2例，1级7例，2级5例，3级3例。

1.2 手术方法

手术均由同一术者完成。硬膜外麻醉，术中常规使用止血带。①关节镜下MPR全内缝合：建立膝关节前内侧和前外侧入路，清理滑膜组织。将膝关节伸直后配合内翻，镜头从髁间窝内侧壁进入到达内侧半月板区域，探查MPR(图1A)，如遇骨赘，用磨钻打磨。助手配合做前抽屉姿势以获得更佳的视野。使用刨刀对半月板撕裂边缘进行新鲜化处理(图1B)，使用Fast-fix缝合器进行垂直缝合(图1C)。镜下探查见MPR缝合稳定(图1D)，患肢加压包扎。②HTO：于胫骨结节内侧做长约5 cm横切口，逐层切开，钝性分离鹅足止点，骨膜下剥离，由胫骨结节上方至腓骨小头沿30°方向穿入2枚2 mm克氏针，沿此方向截骨，深约45 mm。助手配合做外翻外旋，使截骨间隙撑开至透视下力线矫正满意。用HTO内侧锁定接骨板和锁定螺钉固定截骨区域，于撑开处植入同种异体人工骨。透视满意，冲洗创口后进行逐层缝合。术者按以下标准记录MMPRT的分型[13]：1型，后根附着点9 mm范围内稳定的部分损伤；2型，后根附着点9 mm以内放射性完全损伤；3型，后根附着点9 mm范围内的桶柄样损伤，后根完全分离；4型，混合型的长纵裂或斜裂，后根完全分离；5型，后根附着点的撕脱性骨折。

1.3 术后处理及随访

术后6周内不负重，6周内限制膝关节活动度在0°～90°之间，6周后在屈曲角>90°时不负重。术后1、6个月门诊常规复查，观察有无切口感染(包括浅层和深层切口感染)[14]，关节感染(关节腔穿刺见脓性关节液，关节液连续2次细菌培养阳性)[15]，血肿(排除关节感染的关节积血，关节腔穿刺见血性关节液，关节液连续2次细菌培养均呈阴性)，关节僵硬(术后6周伸膝受限>10°或屈膝<95°)等并发症，以及内固定是否有移位、断裂等情况，如有感染等并发症及内固定移位，进行相应治疗及必要的手术干预。术后1年、2年门诊复查进行膝关节X线及MRI检查，观察下肢力线、软骨修复及MMPRT愈合情况，以及进行膝关节主观评分。

1.4 观察指标

利用双下肢站立位全长X线测量术前、术后膝内翻角度(90°-mMPTA)(图2A)。

利用MRI评估软骨损伤及MPR稳定性：①利用WORMS[11,12]-骨髓水肿分级系统评价内髁软骨损伤情况，0级为无骨髓水肿，1级为骨髓水肿面积占内髁25%以内，2级为骨髓水肿占内髁的25%～50%，3级为骨髓水肿占内髁的50%以上。②MPR不稳定的MRI标准为冠状位内侧半月板的最外缘超出胫骨平台关节软骨最外缘>3 mm(半月板外突)[16]。

膝关节主观评分：①Lysholm膝关节评分[10]常用于评估半月板来源的症状，包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等症状，满分100分，分数越高，则半月板和膝关节功能越好。②膝关节损伤和骨关节炎评分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)[17]用于评估膝关节炎及其术后疗效，包括5个子项，即疼痛(9题)、症状(7题)、日常生活能力(17题)、运动能力(4题)、生活质量(4题)，每题得分0～4分，每项评分均单独计算，分数越高，则膝关节炎越严重。

2 结果

手术均顺利完成，关节镜下MMPRT缝合后均恢复内侧MPR稳定性(图1D)。术中MMPTR分型1型7例，2型7例，3型3例。1例失访(1型)，其余16例均完成1年及2年随访。

图1 关节镜下MMPRT及全内缝合：A.MPR完全撕裂(2型)；B.用刨刀对撕裂边缘进行新鲜化；C.用Fast-fix缝合器进行垂直缝合；D.镜下见MPR缝合稳定图2 HTO+MPR缝合术后的下肢力线改变：A.术前膝内翻(红线与蓝线的夹角为15°，蓝色角为mMPTA)；B.术后1年复查，内翻矫正，无膝内翻；C.术后2年复查，力线矫正理想，无膝内翻 图3 HTO+MPR缝合术后MRI内侧半月板外突情况：A.术前示MMPRT(红箭头)，半月板(黄箭头)向外突出于胫骨平台(虚线为平台分界线)；B.术后1年复查，可见MMPRT修复处(红箭头)，无半月板外突(黄箭头)；C.术后2年复查，MRI可见MPR的修复信号(红箭头)，无半月板外突(黄箭头) 图4 HTO+MPR缝合术后MRI骨髓水肿的改变：A.术前示内髁软骨损伤，骨髓水肿明显(WORMS 2级)(黄箭头)；B.术后1年复查，同一部位骨髓水肿明显好转；C.术后2年复查，骨髓水肿信号消失

膝内翻角度(表1、图2)：术后1年、2年比术前均显著下降(P<0.05)，且术后1年和2年无显著性差异(P>0.05)。

MPR稳定性(图3)：术前半月板外突11例，术中均矫正。术后1年、2年各有1例发生内侧半月板外突，无明显症状(2例术前均有半月板外突)；其余14例未见半月板外突。

软骨损伤情况(图4)：术前WORMS-骨髓水肿分级0级2例，1级6例，2级5例，3级3例；术后1年0级9例，1级6例，2级1例；术后2年0级11例，1级5例。

Lysholm评分(表1)：术后1年和2年显著高于术前(P<0.05)，且术后2年高于术后1年(P<0.05)。

KOOS评分(表1)：术后1年及2年疼痛、症状、日常生活能力、运动能力、生活质量得分均较术前显著下降(P<0.05)，除症状之外，其余各项术后2年显著低于术后1年(P<0.05)。

表1 HTO+MPR缝合术前及术后1年、2年观察指标比较

并发症：仅1例术后4个月出现关节僵硬(伸膝20°，屈膝100°)，经过康复治疗和手法松解，5周后膝关节活动度恢复至正常范围。16例均无切口感染、关节感染、血肿等并发症。

3 讨论

MMPRT常见于老年女性内翻型膝关节炎患者[6]，MMPRT和膝内翻均可导致软骨损伤。本研究显示，合并MMPRT的内翻型膝关节炎多为50～70岁的中老年患者，且女性约为男性的5倍，MMPRT多为1和2型撕裂，这提示MMPRT的发生可能与退变因素有关，而非暴力或外伤。对于合并MMPRT的内翻型膝关节炎，HTO+MPR修补术是现阶段的代表性保膝技术之一。本研究显示，HTO+MPR镜下全内缝合术的安全性好，并发症极少，17例中仅1例术后发生关节僵硬，康复治疗后恢复正常。

3.1 HTO+MPR镜下全内缝合术恢复MPR稳定性

内侧半月板环形张力的维持依赖于MPR所产生的稳定性[18]。MMPRT时，内侧半月板向周围脱位形成无效半月板，这种不稳定的半月板可产生一系列症状，同时加重软骨损伤和促使膝关节炎进展。本组17例中11例术前存在半月板外突，MPR修补术后其稳定性明显恢复，16例术后随访2年，只2例再次出现半月板外突，且均无症状。HTO+MPR镜下全内缝合术纠正下肢力线、维持临床疗效的作用较持久，在恢复MPR稳定性的同时，可能更有利于MPR的愈合。HTO有利于内侧半月板的中心化及MPR-骨的附着连接[7]。对于合并内翻型膝关节炎的MMPRT，HTO可使机械轴外移，减轻内侧间室负荷[19～21]，可提供有利于MPR愈合的力学环境。黄竞敏等[22]的研究表明，膝内翻和MMPRT均是内侧半月板外突的危险因素，因此，HTO+MPR修补术更有利于改善内侧半月板外突。Jing等[23]采用二次关节镜探查评估HTO+MMPRT全内缝合术后1年MPR愈合情况，完全愈合率为41%(11/27)。

MPR稳定性的恢复可以改善半月板来源的一系列症状，如跛行、交锁、疼痛、上楼困难、下蹲受限等。Lysholm评分常用于评估半月板来源的症状[1]。本研究显示，术后1年、2年Lysholm评分较术前升高，术后2年进一步提高，说明HTO+MPR缝合术可恢复MPR的稳定性及功能。

3.2 HTO+MPR缝合术改善软骨损伤

由于HTO+MPR缝合术同时矫正膝外翻，恢复MPR稳定性，因此可以最大程度地抑制软骨损伤的进展。膝内翻和MMPRT均可促进关节炎进展。一方面，膝内翻显著增加内侧间室的应力，促进软骨损伤；另一方面，MMPRT时内侧半月板向周围脱位，形成无效半月板，显著增加内侧间室的接触应力。HTO纠正下肢力线不良是抑制膝关节炎进展的先决条件，在此基础上行MPR修补术可取得良好的疗效[8]。

对于膝内翻，HTO可使机械轴外移，减轻内侧间室负荷，可有效抑制负重区软骨损伤的进程[19～21]。此外，MPR缝合后恢复其稳定性，可抑制膝关节炎软骨损伤的进展。生物力学研究[24]显示，MMPRT会使内侧间室压力峰值增加25%，而MMPRT修复后恢复至正常水平。膝关节炎软骨损伤可导致软骨下骨的骨小梁断裂，骨髓纤维化，在MRI的T2加权相上出现高信号表现，称为骨髓水肿。本研究显示，HTO+MPR修补术后内髁负重区软骨下骨的骨髓水肿明显改善。另一方面，软骨下骨的松质骨血液循环异常可加速软骨损伤的进展。骨髓水肿是软骨损伤重要的MRI征象之一，提示该区域软骨下骨的压力增高，而HTO+MPR修补术可使内侧间室恢复正常的接触应力[25]，显著改善这种异常的生物力学模式。WORMS-骨髓水肿分级是一种半定量的评价体系，作为评价软骨损伤的MRI指标，WORMS评价体系具有敏感性、特异性高的优点[26]。临床研究常采用膝关节X线的K-L分级评价软骨损伤，虽然简单实用，但敏感性和可重复性较差[27]，不能直观显示软骨及骨髓水肿的变化，而MRI的WORMS-骨髓水肿分级可能会更真实地反映膝关节炎治疗过程中的早期改变。本研究显示，术后WORMS-骨髓水肿分级较术前明显改善，术后1年大部分患者(15/16)可降至0～1级，术后2年均降至0～1级(16/16)，说明这种联合手术具有稳定的改善膝关节炎软骨损伤的疗效。

KOOS是用于评估膝关节炎病情及疗效的主观评分[17]。本研究KOOS各项在术后1年、2年均较术前有显著改善，且除了症状之外，其余各项在术后2年较1年时有进一步改善，提示这种微创保膝术式对疼痛、日常生活、运动能力、生活质量方面的改善在术后逐年提高。总之，术后1～2年的随访显示，HTO+MPR缝合术可显著且持久地改善骨髓水肿，抑制膝关节炎软骨损伤的进展，减轻疼痛及症状，提高日常生活能力及生活质量。

综上，HTO+镜下MPR全内缝合术治疗合并MMPRT的中老年内翻型膝关节炎，可矫正膝内翻，恢复MPR稳定性，改善骨髓水肿，随访2年，可持续改善疼痛等症状，提高日常生活能力、运动能力和生活质量。