三维重建引导下胸腔镜扩大肺亚段切除术治疗肺段边缘结节*

詹必成 刘 建 陈 剑 周新涛 郭昆亮 刘永志 王 欢

(安徽医科大学附属安庆医院 安庆市立医院心胸外科，安庆 246003)

研究表明，对于直径≤2 cm的Ⅰ期肺癌，肺段切除与肺叶切除的肿瘤学效果相似，但必须保证足够切缘[1]。肺结节如位于肺段边缘，单纯肺段或肺亚段切除无法保证切缘，传统方法为扩大肺段切除术[2,3]，即跨越段间交界，切除靶段及部分相邻肺段组织，可有效保障切缘，但切除肺组织较多。2018年8月～2021年1月，我们利用三维重建技术，对25例(26枚)肺段边缘结节的切除范围术前进行规划，以亚段为中心，将切缘向周围亚段适当延伸，即三维重建引导下扩大肺亚段切除术，既能满足切缘，又能最大化保留健康肺组织，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男9例，女16例。年龄32～73(54.5±9.8)岁。咳嗽2例，胸闷1例，其余均无特殊不适，体检发现。胸部薄层CT显示26枚肺段边缘结节，直径4～15(8.0±2.5)mm，其中纯磨玻璃结节17枚，混合性磨玻璃结节9枚。1例右肺S3b上2枚结节，距离2 cm。2例合并同侧其他肺段可楔形切除肺结节。

手术指征：结节直径≤20 mm,磨玻璃成分≥50%。

扩大肺亚段切除入组标准：满足手术指征，结节位于肺段边缘，三维重建显示楔形切除、肺段或亚段切除不能满足切缘。

1.2 方法

1.2.1 三维重建方法 术前行胸部薄层CT扫描，三维CT支气管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)，明确靶段支气管、静脉、动脉的解剖，确定切除范围，切缘宽度≥2 cm(图1)。

图1 靠近斜裂的左上肺磨玻璃结节(A，箭头1)，直径9 mm，因背段肺组织阻挡，术前定位困难。三维重建(B)显示结节位于S1+2c亚段边缘，距离S4较近，单一尖后段切除或舌段切除难以满足切缘(箭头1示A1+2c，箭头2示B1+2c，箭头3示A4a)。通过三维重建进行安全距离测量，显示在切除S1+2c亚段后，再将A4a切断，并不需要切断后方的B4a，就能够保证切缘超过2 cm，这种S1+2c联合S4a部分切除，即为扩大S1+2c亚段切除(C)。术中情况和术前分析完全一致(D，箭头1示病灶位置；E，箭头1示B1+2c残端，箭头2示A1+2c残端，箭头3示A4a残端)。切除的标本显示切缘超过2 cm(F) 图2 CT提示结节主要位于左上肺S1+2c，但接近S4(A，箭头1示A1+2c，箭头2示结节)，术中见A1+2c与B1+2c之间有门钉样淋巴结(B，箭头1示A1+2c，箭头2示门钉样淋巴结)，小切口辅助下完成手术(C，箭头1示B1+2c残端，箭头2示A1+2c残端)

1.2.2 手术方法 如直径小、位置深，为保证切缘并快速找到病灶，术前CT引导下Hookwire穿刺定位。健侧卧位，双腔气管插管，全身麻醉。根据术者习惯选择单孔或两孔操作。两孔法观察孔长1.5 cm，位于腋中线第7肋间，主操作孔长3～5 cm，位于腋前线第4或5肋间。单孔法切口长3～5 cm，位于腋前线第4或5肋间。按照三维重建结果，先将靶段肺动脉向远端裸化，辨识出需要处理的亚段肺动脉，丝线结扎后切断。沿动脉分离出亚段支气管，丝线结扎或切割缝合器切断。如有需要处理的亚段内或亚段间静脉，分离后丝线结扎。采用膨胀-萎陷法显示亚段间平面。提起亚段段门，向远端分离，在剩余1～2 cm肺实质时，使用切割缝合器切开。台下切开标本，找到病灶后标记，送快速冰冻病理，如为恶性，行淋巴结清扫或采样。留置20号胸管一根。

1.2.3 术后处理 常规预防感染、化痰、止痛等治疗，胸腔引流≤200 ml/d，无漏气，拔除胸管。术后第2周、3个月随访，以后每隔6个月门诊随访。

2 结果

1例左上肺S1+2c切除，因A1+2c及B1+2c根部有“门钉样淋巴结”，胸腔镜下分离困难，中转10 cm小切口辅助下手术(图2)，其余24例全胸腔镜下完成手术，其中单孔10例，两孔14例。切除的肺亚段见表1。2例合并同侧肺多发肺结节，同期行肺楔形切除术。与术中情况相比，三维重建遗漏1例左上肺A4a分支，1例右上肺A1a分支，1例V1b分支，遗漏血管直径均<1 mm，其余全部吻合。25例切缘宽度均>2 cm或不小于结节直径。全组手术时间80～270(121.8±36.8)min，术中出血20～100(44.4±17.1)ml，胸腔引流2～7(3.5±1.3)d，术后住院4～15(6.0±2.2)d。参照吴卫兵等[4]定义，术后并发症16%(4/25)，包括肺部感染1例，痰中带血3例，其中1例合并漏气6天，无围手术期死亡。

表1 扩大肺亚段切除部位

26枚肺段边缘结节术后病理(采用第8版TNM肺癌分期)：浸润性腺癌(ⅠA期)5枚，微浸润腺癌4枚，原位腺癌10枚，不典型腺瘤样增生7枚。19例快速冰冻病理为恶性者行淋巴结清扫或采样，共2～5(4.2±1.0)组，2～11(5.9±2.4)枚，均为阴性。

术后随访0.5～28(13.4±9.6)月，无并发症发生，胸部CT等检查提示无肿瘤复发、转移。

3 讨论

胸腔镜解剖性亚肺叶切除术是近年胸外科研究的热点。对于以磨玻璃成分为主的早期肺癌，与肺叶切除相比，肺段、肺亚段切除可保留更多肺组织，而且肿瘤学结果相似[1,5,6]。肺结节除位于肺段或亚段中心范围外，部分位于肺段边缘，其中约30%是跨一个肺段的“段间结节”[7]。对于肺段或亚段中心范围的结节，适合解剖性肺段或亚段切除[8]，而对肺段边缘结节，标准的肺段或肺亚段切除难以保证足够的切缘。联合肺段或肺亚段切除虽然能够满足切缘，但手术难度及切除范围过大，增加手术并发症，不符合亚肺叶切除的初衷[3,6]。传统的处理肺段间结节的方法是扩大肺段切除[2,3]，即一个肺段切除加一个相邻肺段楔形切除，保证切缘的是扩大切除的这部分肺组织，所以切除的肺组织仍然较多，特别是尖后段、舌段这样的优势肺段。如何在保证切缘的同时，最大化保留健康肺组织，是临床亟待解决的问题。

2018年开始，我们利用三维重建技术，以结节为中心，按照至少2 cm切缘要求对切除范围进行规划，观察到以亚段为中心，将切除范围向周围亚段适当扩大，即三维重建引导下扩大肺亚段切除术，相当于一个肺亚段切除加一个邻近亚段部分切除。段门的解剖分离仅涉及一个肺亚段，所以手术难度和创伤较联合肺亚段切除小，切除的肺组织较传统扩大肺段切除更少。

扩大切除的范围相当关键，过小切缘不足，过大除肺功能损失外，还可能误伤周围组织引起严重并发症，故术前规划至关重要。三维重建技术可将肺所有血管支气管清晰展示，根据肺结节位置，设计切除范围，规划手术路径，能有效提高肺段及肺亚段手术安全性[9]。但Hagiwara等[10]观察到，对于直径<2 mm的肺动脉分支，三维重建遗漏率为2.2%。而亚段血管更细，更容易遗漏。本组25例主要亚段肺动脉、亚段支气管均无遗漏，仅有2例亚段肺动脉分支遗漏，1例亚段静脉分支遗漏，遗漏血管直径均<1 mm，全部0号丝线结扎，均未发生大出血。在实际操作中，亚段肺动脉多为较为粗大的一支，不易遗漏，有时为较为细小的多支，需警惕三维重建遗漏，切忌粗暴分离导致“连根拔起”，引起大出血。

扩大肺亚段切除的目的是精确切除，术中对亚段血管支气管的辨识非常关键，其中亚段肺动脉准确处理尤为重要。可将邻近肺动脉一起分离显露后，再与术前三维重建匹配，有利于辨识靶段肺动脉。例如在扩大S1b切除时，可以将A1及A3从根部分离出来，很容易辨识出A1b。如亚段支气管辨识困难，可将亚段肺动脉远端提起，通过肺动脉走向追寻支气管；或在靶段肺动脉处理后，暂不处理支气管，通过膨胀萎陷法显示段平面后，通过靶段位置确定支气管。

无论肺段还是肺叶切除，门钉样淋巴结一直是中转开胸的主要原因之一[11]。本组1例左上肺S1+2c切除，A1+2c与B1+2c之间被质硬门钉样淋巴结包绕，胸腔镜下分离困难，出血风险较大，中转10 cm小切口开胸顺利完成手术(图2)。

术前定位如Hookwire、弹簧圈、亚甲蓝等[12]可提高肺楔形切除和肺段切除的准确性。对于深部肺结节，肺段切除前Hookwire定位有助于保证切缘足够，并快速找到病灶[13]。本组8例位置较深、结节较小者术前Hookwire定位，其余17例依靠三维重建引导，均成功切除病灶。如果熟练掌握三维重建引导下扩大肺亚段切除技术，术前定位不必常规采用。

综上所述，三维重建引导下胸腔镜扩大肺亚段切除术安全可靠，在保证切缘的基础上，有效保留正常肺组织，适用于无法楔形切除的肺段边缘结节。