改良福勒(Fowler)体位与传统侧卧位单孔胸腔镜胸交感神经链切断术的对比研究*

王 彪 胡 智 徐 涛 王 超 张登国 曾培元 蒲江涛 戴天阳

(西南医科大学附属医院胸外科，泸州 646000)

胸腔镜胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathecotomy，ETS)是外科治疗手汗症的标准术式[1～3]。ETS需离断两侧胸交感神经干，通常在一侧卧位下完成单侧手术，再中转体位行对侧手术。福勒(Fowler)体位即半坐卧位，床头抬高15°～30°为低福勒体位，30°～45°为半福勒体位，45°～60°为标准福勒体位，60°～90°为高福勒体位[4]。福勒体位及类似体位已应用于ETS[1～3,5]。我们在标准福勒体位基础上，双臂外展至90°～120°暴露双侧腋窝，先行右侧手术，再行左侧手术。本文回顾性分析2018年1月～2020年10月82例手汗症的临床资料，改良福勒体位40例，传统侧卧位42例，探讨改良福勒体位在单孔ETS中应用的可行性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥10岁；符合2004年美国皮肤病协会专家协作小组制定的原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis，PPH)诊断标准[6]；手汗程度按《中国手汗症微创治疗专家共识》[3]为中～重度；术前检查无手术禁忌证。

排除标准：继发性多汗(甲亢、结核等原因)；既往胸腔手术史。

共纳入82例，男22例，女60例。年龄13～32岁，平均20岁。均为双侧手掌对称性多汗，中度25例，重度57例。77例伴腋窝和(或)足底多汗。手术由同一医疗组中2位同资历同级别医师主刀，根据主刀医师习惯的不同，一位采用改良福勒体位，另一位采用传统侧卧位。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

采用全身麻醉，改良福勒体位使用喉罩通气，传统侧卧位使用单腔气管插管，常规监测心电图、血压及血氧饱和度。手术时需停止通气1～4 min，在肺尖部自然塌陷的基础上联合器械按压辅助肺萎陷，显露操作术野，其间严密监测心律及血氧饱和度，若血氧饱和度降低至90%，或停止通气超过4 min，应立即暂停操作，恢复通气，待血氧饱和度上升至95%～100%再重新停止通气进行操作。

传统侧卧位摆法：右侧手术时，90°左侧卧位，胸下垫软垫进一步扩大肋间隙，右臂向头侧上举，充分显露腋窝，左腿伸直放于手术床上，右腿屈曲放于左腿上方，中间垫软垫。左侧手术时反之。

改良福勒体位摆法(图1)：患者上身抬高45°～60°，双臂外展至90°～120°(需固定于托手板上)暴露双侧腋窝，双腿笔直地放于床上(固定于手术台)。

图1 改良福勒体位(A.侧面观；B.正面观)

手术方法：使用德国Storz胸腔镜(10 mm，30°)，切口(10 mm)位于腋前线第3肋间。先右侧，后左侧。①改良福勒体位：同时行双侧切口消毒铺巾。先完成右侧壁层胸膜外的切口，待麻醉医师停止通气后，突破壁层胸膜，小心置入trocar及胸腔镜探查胸腔情况。若术侧肺塌陷不足以充分显露手术视野，可退出trocar后用电凝钩或6 mm腔镜吸引器推压肺，直至神经干暴露满意。胸腔镜下明确胸交感神经链后，保持镜身不动退出trocar，于镜身周围置入电凝钩，定位目标节段，沿第3肋骨表面电凝灼断R3，确保神经干切断距离约3 mm，并适度向内、外侧延伸。使用红外线测温仪测量患者掌心皮温，较术前升高且掌心变干燥者视为有效。确认无明确出血后立即撤离器械恢复通气，预置切口缝线，放入F20胸管，体内端尽量向胸顶方向置入，外端开口淹没于生理盐水中，嘱麻醉医师充分膨肺排气，无明确气体逸出后拔管封闭切口，不留置胸管。同样方法进行左侧手术。②传统侧卧位：先左侧卧位进行右侧消毒铺巾，待右侧手术完毕后转右侧卧位，进行左侧手术，手术操作同上。

术后第1天晨进行疼痛评分，复查胸片，若肺复张良好，无液气胸，则安排出院。

1.3 观察指标

麻醉时间为从麻醉诱导到拔气管插管或喉罩；手术时间为首次切开皮肤到对侧手术切口缝合完毕；术中单侧手术时双肺停止通气时间；停止通气后血氧饱和度<90%的情况；术中单侧手术双肺停止通气时间>4 min的情况；术后第1天胸片显示肺膨胀不全或血气胸等情况；术后疼痛采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)法(0～10分代表不同程度疼痛，0分表示无痛，10分为难以忍受的剧痛)；术后住院时间；门诊或电话随访，参照《中国手汗症微创治疗专家共识》[3]判断代偿性多汗分级。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，无中转术式，无血氧饱和度<90%，无停止通气时间>4 min，无严重心律失常。术后随访3～36个月，中位数18个月，无失访，无Horner综合征，无手汗复发。与传统侧卧位相比，改良福勒体位的手术时间和麻醉时间更短(P<0.05)，2组单侧手术双肺停止通气时间、术后疼痛评分、术后住院时间、术后代偿性多汗等并发症的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

胸腔镜下胸交感神经链切断术是手汗症外科治疗的标准术式。随着胸腔镜技术的发展，单孔胸腔镜下手汗症手术逐步成为主流。福勒体位及类似体位已应用于ETS。研究表明[4,7]，福勒体位下胸廓能够最大化地扩张，腹部肌肉更松弛，并改善膈肌运动范围，减轻重力对胸壁的影响，以此改善呼吸，尤其适用于呼吸窘迫者。Zhu等[7]的研究表明，相较仰卧位，腹部手术病人在半福勒体位下拔气管插管一样安全，而且可以减少吸痰、咳嗽、疼痛，使病人更舒适。同时，福勒体位对于胸部、腹部等手术的术后引流非常有利[4,7]。

手汗症手术的核心操作神经切断极其“容易”进行，耗时非常短，神经干暴露确切后，一分钟内几乎都可完成。但胸交感神经干走行于脊柱两侧，传统手汗症交感神经干切除手术需在一侧卧位下完成单侧手术，再中转体位行对侧手术，2次体位摆放和消毒铺巾的时间成了手术过程的主要耗时。国内外学者在体位上进行了相关探索，如半仰卧位[8]、仰卧位[9]、俯卧位[10]、半坐位[1,11]、半福勒体位[5,12，13]下完成ETS，其中不乏福勒及其相似体位。我们的改良福勒体位是在标准福勒体位基础上，双臂外展至90°～120°暴露双侧腋窝。本研究表明，与传统侧卧位相比，改良福勒体位下进行ETS避免中转体位，缩短麻醉和手术时间，能够取得与传统体位ETS同样的治疗效果。

改良福勒体位摆放，我们的经验是：①麻醉后，患者双腿伸直放于手术床正中，以束缚带固定下半身，防止升床时患者下滑；②升高手术床头侧至45°～60°标准福勒体位需求时，嘱麻醉医师扶住患者头部，患者左右侧各一人扶住患者上半身，防止患者左右侧倾倒；③将患者双臂外展至90°～120°固定于托手架上，注意托手架内侧与肩齐平，需稳固放置，防止松动脱落而造成患者肢体损伤。

手术操作注意事项：①胸腔镜显示屏置于患者头侧，方便同期行两侧手术；②由于是单腔插管或喉罩通气，突破胸膜腔时需减少潮气量或暂停通气，防止肺损伤；③暂停通气后，重力作用下双上肺自然下坠萎陷，如果目标神经节段暴露不佳，可在保持镜身不动的情况下退出trocar，利用组织的延展性置入电凝钩或腔镜吸引器推压肺组织帮助暴露；④根据术中需要，为方便操作，可适度将手术床整体左右侧适度倾斜；⑤暂停通气时嘱麻醉医师时刻关注患者生命体征，一旦氧饱和度下降至90%或停止通气时间达到4 min，应立刻停止手术操作，退出锐利器械或所有器械，恢复通气。

总之，改良福勒体位下进行ETS安全可行，避免中转体位，提高手术效率，值得推广。