单孔胸腔镜技术治疗婴幼儿叶外型肺隔离症

李 潇 蔡 纯 孙宇玲 杜梦薇 张 刚 闫宪刚 周晓彤 俞 钢

(广州医科大学附属第三医院小儿外科，广州 510150)

肺隔离症有发生感染、梗死甚至恶变的风险[1,2]，手术切除是首选治疗方法，三孔胸腔镜手术在小儿胸部疾病中的运用已非常广泛与成熟。受婴儿或儿童胸腔空间狭小、手术器械和病例数等因素的影响，目前单孔胸腔镜技术在婴幼儿叶外型隔离肺治疗中的应用，国外仅见个案报道[3]，国内还未见相关报道(广东省科学技术情报研究所查新报告，20210821001)。我科自2020年8月起对婴幼儿叶外型肺隔离症行单孔胸腔镜下手术切除，至2020年12月完成9例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男4例，女5例。年龄2.2～12个月，(7.1±3.4)月，其中<6个月4例。体重5.3～10.5 kg，(8.1±1.8)kg。胎儿期7例行B超检查，2例行B超+MRI检查，7例诊断左侧肺隔离症，1例诊断左侧肺隔离症合并肺囊腺瘤样畸形，1例诊断左侧肺囊腺瘤样畸形。均足月出生，8例无呼吸窘迫、咳嗽及发热等不适，1例哭闹时有气促症状。均在门诊行胸部增强CT检查(图1)，诊断左侧叶外型肺隔离症，8例位于左侧膈肌与脊柱交角处，1例位于左肺上下叶之间脊柱旁，病灶最大径25～41 mm，(29.8±5.4)mm；均由单支异常动脉供血，起源于胸主动脉4例，腹主动脉5例(表1)。

图1 叶外型肺隔离症术前CT表现：A.左侧胸腔内“泪滴样”病灶；B.叶外型隔离肺似“火山口样”征象，病灶边缘界限清楚；C.隔离肺病灶起源于腹主动脉的异常供血动脉图2 单孔胸腔镜手术：A～C.置入多通道单孔腔镜手术穿刺器；D.隔离肺病灶；E.Hem-o-lok夹闭隔离肺的异常供血血管；F.手术切除的隔离肺病灶

表1 9例单孔胸腔镜下叶外型隔离肺切除术的临床资料

病例选择标准：胸部增强CT诊断为叶外型肺隔离症，且病灶最大径≥20 mm；年龄>3个月(本组一例2.2月患儿，因术前CT显示病灶较大，约41 mm×34 mm×26 mm，详细解释病情后，家长选择尽早手术)；无心肺功能不全、凝血功能障碍等疾病，可耐受手术。

1.2 手术方法

静吸复合全麻，单腔气管插管(3～4号)，将管端插入需通气侧主支气管实现健侧单肺通气。健侧卧位。根据病灶位置及体型在腋前线与腋中线之间第7或第8肋间置入5 mm trocar，建立人工气胸(压力6 mm Hg，流量3 L/min)。置入30°胸腔镜探查，确定病灶为叶外型隔离肺后，撤出胸腔镜及trocar，将切口扩大至2～3 cm，电刀切开皮下组织、肌肉及壁层胸膜，置入多通道单孔腔镜手术穿刺器(LAGIS TRL-0210R，中国台湾常广股份有限公司，国械注许20182660002)(图2A～C)，再次建立人工气胸(压力6 mm Hg，流量3 L/min)。置入胸腔镜、抓钳、超声刀，左手持抓钳提起隔离肺病灶(图2D)，右手持超声刀仔细游离，骨骼化病灶的异常供血血管，用Hem-o-lok夹闭血管：在近端(靠近体循环动脉侧)放置2枚Hem-o-lok，在远端(隔离肺病灶侧)放置1枚Hem-o-lok，近远端Hem-o-lok之间留适当距离(至少0.5 cm)，在此用超声刀切断血管(图2E)。用标本袋经切口取出隔离肺病灶(图2F)。胸腔镜下确认创面无活动性出血后请麻醉医师膨肺，见肺充气良好，撤出胸腔镜、操作器械及多通道单孔腔镜手术穿刺器，逐层关闭手术切口。术后常规预防性使用抗生素3天，布地奈德雾化祛痰，术后第2天开始进行拍背等协助排痰，第3天复查胸片了解有无胸腔积液、气胸。

2 结果

9例均在单孔胸腔镜下完成手术，无中转开胸，手术时间32～110 min，(54.8±23.2)min，术中出血量<5 ml，均未放置胸腔引流管。术后第3天复查胸片，无明显胸腔积液及气胸等。无非计划二次手术，无围术期死亡及并发症发生。住院6～7 d。病理结果均证实为叶外型肺隔离症。出院1个月均于当地医院门诊行胸片复查，无胸腔积液及气胸。术后随访1～5个月，(3.1±1.8)月，均为电话随访，无失访，均恢复良好，无并发症。

3 讨论

3.1 病例选择及术前准备

叶内型隔离肺切除术的操作比叶外型复杂，故我们暂只对叶外型行单孔胸腔镜手术。术前均需行胸部增强CT检查，做好术前评估。叶外型隔离肺CT表现为边缘清晰的软组织密度影，除少数病灶内可见小囊状低密度影外，大部分病灶密度均匀，典型的隔离肺病灶呈“泪滴样”或“火山口样”(图1A、1B)，此外可见到起于体循环动脉止于病灶的条索状血管影(图1C)。术前CT阅片的关注点应包括病灶的分型、大小、位置、异常供血动脉的起止及其直径、病灶与胸腔有无粘连等，这些均与手术方式的选择及术中操作关系密切。术前明确肺隔离症异常供血动脉的走行及起止情况非常重要，可降低术中误伤该血管而引起大出血的风险。

操作时均需单肺通气，目前常规使用的双腔气管插管管径较大，本组病例均不能使用。我们使用的是单腔气管插管(3～4号)，将管端插入需通气侧主支气管实现单肺通气。用听诊判断插入位置是否合适，一般通气侧肺呼吸音响亮，而对侧肺呼吸音很弱。在手术结束时将气管插管管端退到气管实现术侧肺的复张。

本组9例均先置5 mm trocar和胸腔镜探查，确定为叶外型隔离肺，且无胸腔粘连，再扩大切口置入单孔装置完成手术。如术中发现为叶内型隔离肺，采用三孔胸腔镜手术可能更安全。

3.2 手术器械

婴幼儿胸腔空间狭小，单肺通气技术不能完全保证病灶侧肺萎陷彻底，利用多通道单孔腔镜手术穿刺器制造“人工气胸”，可以促进病灶侧肺萎陷和膈肌下移，扩大操作空间，利于术中操作。这是使用切口保护套无法达到的效果。患儿年龄及体重越小，肋间越窄，置入多通道穿刺器的难度也越大。本组年龄最小2.2月，体重5.3 kg，能顺利置入多通道穿刺器，更小的患儿能否置入尚无经验。

术中使用的5 mm和3 mm腔镜分离钳、无损伤抓钳及超声刀等器械，与多孔胸腔镜手术相同。

3.3 术中处理

准确妥当地处理隔离肺的异常供血血管是该手术的关键。隔离肺的异常供血血管大多直接起源于腹主动脉或胸主动脉，其血管内血流处于高压状态，如未阻断其血流前出现血管破裂，极易引发致命性大出血。大部分异常供血血管隐藏于下肺韧带内，结扎和切断前需先将其充分分离骨骼化，以便精准确切缝扎。少数异常供血血管单独存在，直接缝扎或血管夹夹闭后即可切断，但应避免因血管撕裂而导致大出血。本组9例中5例隔离肺病灶的异常供血动脉起源于腹主动脉，4例起源于胸主动脉，均用3枚Hem-o-lok夹闭后超声刀切断(近体循环动脉侧2枚，近隔离肺病灶侧1枚，两侧之间距离至少0.5 cm)(图2E)，术中未出现血管断端渗血，术后无血胸。

3.4 胸管的留置与术后管理

不留置胸腔引流管的条件：①对隔离肺的异常供血血管夹闭稳妥，创面彻底止血；②关闭切口前用吸引器或纱布尽量将胸腔内积液处理干净，予止血纱覆盖手术创面；③术毕时胸腔镜监视下请麻醉医师鼓肺，确定各肺叶良好充气复张后再缝合切口。本组9例均未放置胸腔引流管，术后第3天复查胸片，均未发现有明显胸腔积液及气胸等。

综上所述，对婴幼儿叶外型肺隔离症,单孔胸腔镜技术可考虑作为一种较好的选择。术前对CT影像学资料的分析、术中准确稳妥地处理隔离肺的异常供血血管及术后呼吸道的管理等，均是顺利实施该技术的关键点。关于单孔胸腔镜技术与三孔相比是否具有优势，还需进一步研究。