自我护理中域理论发展及应用的文献研究

王文娜，梅永霞，张振香，林蓓蕾

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450000)

美国著名护理理论家Orem[1]指出，护理的最终目标是恢复和提升人的自我护理(self-care)能力，发挥个体的自我护理潜能。WHO[2]认为自我护理是个人、家庭和社区在有或没有保健提供者的支持下促进健康、预防疾病、保持健康以及应对疾病和残疾的能力。研究[3]显示，健康维护、监测和管理活动大多是由患者或患者与照顾者在医院之外的环境中通过自我护理完成。近年来，自我护理相关研究越来越多，且其对健康结局贡献的证据也在不同文化背景、疾病群体和行为中日益凸显[4-6]。自我护理理论可为解释自我护理行为、调查相关变量间关系和预测自我护理干预效果提供基础[7-9]。护理理论因其抽象层次和范围不同而有所差别，广域理论中的概念相对抽象且涵盖范围大，无法直接观察，而中域理论(the middle-range theories，MRT)针对护理实践具体情况提出更具体的概念，以临床实践为导向反映特殊的护理现象[10]。对国内外自我护理中域理论进行归纳与分析有助于理论的完善和新理论的产生，但研究显示目前尚无关于自我护理中域理论的综述[11-12]。因此，本研究将汇总并探析自我护理中域理论，以期为后续在我国文化背景下构建及应用自我护理中域理论，促进自我护理实践研究提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以Scopus、PubMed、Web of Science、PsycINFO、EMBASE、CINAHL、知网、万方等作为数据库来源，并结合手动检索参考文献以增加资料的全面性。检索时限从建库至2021年1月。中文检索式如下：“自我护理/自护/自我管理/自我监测/自助” AND“中域理论”；英文检索式如下： “self-care/self-management/self-monitor/self-help”AND “middle-range theory/midrange theory”。

1.2 文献筛选 由2名经过循证护理培训的研究者独立筛选文献，提取资料后交叉核对，遇到分歧时，则通过讨论或者咨询第3名研究者协助判断。纳入构建、描述、分析、评判和检验自我护理中域理论的期刊文献和学位论文，文献纳入标准：以自我护理为理论核心概念；明确该理论为中域理论；描述理论具体构建过程。排除非中英文文献及无法获取全文的文献。

1.3 理论归纳与数据整合 本研究将Liehr和Smith[13]提出的特定于中域理论生成方法的5条标准作为归纳总结依据：产生于实践(归纳法)；产生于文献研究(归纳法)；构建概念并在研究和实践测试(概念构建)；从更高层次的抽象理论中演绎，包括广域理论(演绎法)；来源于其他学科的理论，这些理论有与护理学科观点一致的基础(演绎法)。本研究结合上述标准，对纳入的文献进行回顾，并提取作者、国家、发表年限、理论名称、理论发展方法、理论验证、实践指导和理论应用等内容，按照时间先后顺序排列。

2 结果

2.1 纳入文献 文献初检223篇，经严格按标准去重、初筛和复筛最终纳入11篇关于自我护理中域理论的文献[14-24]，时间为2000-2021年，且仅5年发表文献较多(n=5)，大多文献来源于北美洲地区(n=10)，仅1篇文献来源于欧洲地区，发表文献最多的期刊为《Advances in Nursing Science》(n=4)。

2.1 自我护理中域理论发展过程 本研究结果显示，文献研究和实证基础是解决自我护理具体研究问题的资料来源，且基于文献研究和实践经验的归纳法和基于Orem自我护理理论等其他理论分析的演绎法是发展自我护理护理中域理论的主要方法。在纳入的11个自我护理中域理论中，多数(n=10)利用一个已有理论或多个已有理论通过理论推导或理论综合分析为其提供理论发展的基础。其中，采用 Orem的理论发展自我护理中域理论的研究超过半数(n=7)。研究结果表明,可采用量性研究、质性研究等来验证一个新的中域理论的科学性和适用性。但是，目前尚有个别自我护理中域理论(n=2)缺少验证过程，有待在未来研究中加以完善和补充。详见表1。

2.2 自我护理中域理论内容 本研究纳入的11个自我护理中域理论的内容均旨在解决某一特点疾病人群(如心衰患者等)或某一类疾病人群(如慢性病患者)的自我护理问题，并对以后护理学科发展和具体实践提供借鉴，详见表1。

2.3 自我护理中域理论在慢性病中的形成与应用 研究表明，11个自我护理中域理论均具有完整的理论结构和内容，在慢性病患者群体中的应用主要集中在指导自我护理相关支持性干预、自我护理相关工具开发和自我护理过程体验等研究方面。详见表1。

表1 自我护理中域理论的形成与应用

3 讨论

3.1 自我护理中域理论的产生多以Orem理论为支撑依据 调查显示的Orem自我护理理论使用频率较高且有丰富的实证资料，被广泛应用于指导慢性病护理实践[35-37]。本研究结果显示，Orem自我护理理论是最重要且最合适的自我护理中域理论发展基础，但Orem理论在不同疾病种类人群自我护理中域理论发展过程中存在一定差异。以Riegel等[17]的慢性病自我护理中域理论为例，其定义虽Orem理论有相似之处，但更多关注自我护理的过程，而不是特定的活动。由此可见，以Orem理论或其他广域理论为理论框架，针对某类人群的具体特点和研究目标构建较低抽象的自我护理中域理论虽然是目前中域理论发展的一般思路，但是还要结合文化背景和人群特点对相关概念和概念间关系进行调整、修改和验证。未来研究应批判性借鉴现有的自我护理中域理论的发展过程，根据实际需求在其他疾病或健康人群中发展相应的中域理论用于指导特定临床实践。

3.2 现有自我护理中域理论尚有待进一步发展与验证 本研究结果显示，自我护理中域理论自2016年起发展迅速，尚有一些中域理论缺少验证和实践检验过程。Leandro等[12]指出，护理中域理论应在实践中进行验证并根据研究结果进一步修正理论。因此，未来自我护理研究应重视理论发展的动态性，不断在护理研究和实践中进行检验和完善自我护理中域理论。此外，本研究显示，自我护护理中域理论大多产生于美国，且受当地哲学思想和文化等因素的推动作用较大。而国内护理理论研究大多是介绍和引用国外的护理理论和理论框架，缺少在不同理论层面与中国背景下的护理实践之间构建中域理论以及开展评价性研究[38]。后续我国学者可在现有研究结果的基础上，充分考虑我国传统文化及传统医学对护理理论构建的影响，借鉴国外自我护理中域理论的发展和验证过程，构建符合我国国情的自我护理中域理论。

3.3 未来应重视基于自我护理中域理论的慢性病管理方案构建 自我护理是慢性患者管理的基本要素，也是许多干预措施的主要焦点，自我护理干预可降低发病率、死亡率和医疗成本，提高患者及其家庭的生活质量[5]。本研究结果显示，自我护理中域理论可为慢性病自我护理研究和实践提供理论基础和实践指导框架。自我护理中域理论主要用于支撑慢性病管理方案的立题依据、构建理论框架、设计干预要素等，以确定变量数量并明晰变量间关系。Mayberry等[27]借鉴个人与家庭的自我管理理论的核心要素设计糖尿病自我护理支持健康干预项目，有效地识别和控制家庭自我护理行为的支持/阻碍因素，提高了糖尿病患者的自我护理能力和行为。一项系统综述[39]指出，目前慢性病患者自我护理干预缺少理论依据，且较少综合考虑自我护理三个维度(自我护理维持、自我护理监测、自我护理管理)，导致自我护理干预效果受限，这启示未来研究应重视自我护理理论在慢性病管理方案制定过程中的重要作用，构建基于理论指导的干预方案或可进一步提高干预效果。