阑尾孔周围点片状炎性病变对溃疡性结肠炎患者治疗效果的影响*

张淼 吴俊超 邓澎

(1.四川大学华西医院急诊科·四川大学灾难医学中心,四川 成都 610041；2.四川大学华西医院消化科,四川 成都 610041)

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性炎性疾病，病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层，大多呈连续性弥漫性分布，病变多自远端直肠开始，逆行向近段结肠蔓延，可累及全结肠甚至末端回肠。1958年Lumb等[1]首次将阑尾孔周围炎性病变描述为溃疡性结肠炎的一种跳跃性病变。目前阑尾孔周围点片状炎性病变在溃疡性结肠炎预后中的意义仍存在争议[2]，有研究认为这种溃疡性结肠炎患者的预后与典型的溃疡性结肠炎相似，但缺少高质量研究[3-6]；也有研究认为，相对于普通溃疡性结肠炎，伴随阑尾孔周围点片状炎症的溃疡性结肠炎(跳跃性改变的溃疡性结肠炎)的预后较好，出现病情进展、需要免疫抑制剂或手术干预的可能性较低[7]。报道发现既往阑尾切除术的患者，溃疡性结肠炎的复发率及活跃程度低于既往未行阑尾切除术的溃疡性结肠炎患者，阑尾孔周围炎症可能是溃疡性结肠炎疾病活动的一个标志[8]。基于目前关于伴随阑尾孔周围点片状炎症的溃疡性结肠炎预后的研究较少且质量不高，其治疗效果与普通型溃疡性结肠炎是否存在不同，还缺乏有力证据。本课题通过前瞻性研究，探讨这种跳跃性改变的溃疡性结肠炎与普通溃疡性结肠炎治疗效果之间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集我院2018年1月～2019年12月所有溃疡性结肠炎患者的内镜检查结果。将阑尾孔周围点片状炎性改变(糜烂、充血、水肿、红斑)的溃疡性结肠炎病例作为观察组，无阑尾孔周围炎性改变的溃疡性结肠炎病例作为对照组。纳入标准：①年龄为18～65岁。②确诊为溃疡性结肠炎的患者。③同意参加研究并签署知情同意书的患者。排除标准：①既往阑尾切除术患者。②既往结直肠切除患者。③诊治过程中未复查肠镜患者。④肿瘤患者。⑤孕妇。本研究通过了四川大学华西医院伦理委员会的批准(批准号：2018审134号)，根据纳入与排除标准，共收集溃疡性结肠炎患者99名，见图1。

图1 溃疡性结肠炎患者收集流程图Figure 1 Flow chart

1.2 方法

1.2.1 溃疡性结肠炎的内镜检查 对所有疑似溃疡性结肠炎的患者行全结肠镜检查，内镜到达末端回肠。分别在阑尾孔周围、结肠、直肠取得病理组织进行活检，并在半年至1年内复查1次全结肠镜。溃疡性结肠炎病变范围根据蒙特利尔分型界定，E1型为病变局限于直肠，未达乙状结肠，E2型为病变累及左半结肠(脾曲以远)，E3型为病变累及脾曲以近乃至全结肠。

1.2.2 溃疡结肠炎的诊断 由我院消化内科内镜中心的医生对患者行全结肠镜检查，由专人分析患者内镜结果及病理结果，排除感染性和其他非感染性结肠炎。溃疡性结肠炎的诊断标准参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018·北京)》[9]。对所有入组病例随访1年，随访过程中(半年至1年期间)复查1次全结肠镜。

1.2.3 溃疡性结肠炎的治疗方案 所有入组患者的治疗方案严格参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018·北京)》[9]推荐的溃疡性结肠炎临床路径，即根据患者病情严重程度给予治疗，治疗方案不因阑尾孔周围是否存在炎性病变而有差异。

1.2.3.1 轻度溃疡性结肠炎治疗方案 ①每天1次顿服美沙拉秦。②对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，改用口服全身作用激素。

1.2.3.2 中度溃疡性结肠炎治疗方案 ①每天1次顿服美沙拉秦。②足量氨基水杨酸制剂治疗后 (2～4 周 )症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，改用泼尼松0.75～1.0 mg/(kg·d)，达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药。③激素无效或依赖者，给予硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/(kg·d)。

1.2.3.3 重度溃疡性结肠炎治疗方案 ①甲泼尼龙40～60 mg/d，或氢化可的松300～400 mg/d。②激素无效者，给予环孢素2～4 mg(kg·d)。③以上药物均无效时，给予英夫利昔单抗治疗。

1.3 疗效观察指标

1.3.1 主要观察指标 收集治疗前后改良型Mayo评分。本课题采用改良型 Mayo评分系统对溃疡性结肠炎进行评分，评估溃疡性结肠炎患者临床严重程度及治疗是否有效。治疗有效定义为：治疗后改良型 Mayo评分相对于基线值降幅≥30%，且血便的分项评分降幅≥1分获该项评分为0分或1分。

1.3.2 次要观察指标 收集治疗前后内镜下Baron分级结果(描述内镜下病变炎性程度)，同时收集治疗前后病理活检结果。Baron 分级：0级为正常粘膜；Ⅰ级为粘膜充血、血管模糊；Ⅱ级为粘膜接触性出血；Ⅲ级为粘膜自发性出血；IV级为粘膜可见大小不等溃疡。所有内镜下考虑为溃疡性结肠炎的患者均取病理活检，病理组织分级：0 级为粘膜固有层无中性粒细胞浸润；Ⅰ级为粘膜固有层有少量中性粒细胞(<10个/HP )，累及少量隐窝；Ⅱ级为黏膜固有层有明显中性粒细胞(10-50个/HP)，累及50%以上隐窝；Ⅲ级为黏膜固有层有大量中性粒细胞浸润(>50个/HP)，伴隐窝脓肿；Ⅳ级为固有层有明显急性炎症伴溃疡形成。

1.4 随访记录 对所有纳入患者随访1年，并在半年至1年内复查1次全结肠镜，收集入组患者治疗前后临床表现、内镜及病理检查结果。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组在性别、年龄、Montreal分型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组的改良Mayo评分高于观察组(P=0.043),见表1。

表1 两组基线情况比较Table 1 Baseline in the two groups

2.2 两组患者治疗效果比较 观察组28例患者治疗有效人数为21人(75.0%)，对照组71例患者治疗有效人数为63人(88.7%)，两组治疗有效率无明显差异(P=0.119)。通过治疗前后改良Mayo评分差异(△改良Mayo评分)比较，两组治疗效果无明显差异(P=0.881)。观察组及对照组两组患者治疗前后内镜检查修正Baron评分及改良Mayo评分对比，两组患者治疗后病情均得到控制，见表2。

表2 两组患者治疗前后内镜检查修正Baron评分及改良Mayo评分对比Table 2 Comparsion Revised Baron score and Modified Mayo score in two groups

2.3 两组患者治疗前后病理分级结果比较 观察组经过治疗后活检病理提示病变减轻(P<0.001)，而对照组经过治疗后改变不明显(P=0.709),见表3。

表3 两组治疗前后病理分级对比(n)Table 3 Comparsion the pathological stages before and after the treatment in two group

2.4 两组随访结果比较 随访过程中发现观察组26例(92.8%)患者复查内镜时阑尾孔周围点片状炎性改变消失，故复查内镜时未取阑尾孔周围标本。对照组2例(2.8%)患者复查内镜时出现新发阑尾孔周围点片状炎性改变。按阑尾孔周围炎性病变消失或新发，将这些病例分为两组(26例阑尾孔周围点片状炎性改变为消失组，2例阑尾孔周围点片状炎性改变为新发组)，共28例，两组治疗效果无明显差异(△改良Mayo评分-2.72±1.56 VS -1.50±0.70,P=0.283)。

3 讨论

本研究探讨了伴阑尾孔周围点片状炎性的远端结肠弥漫性病变的溃疡性结肠炎的治疗效果。在治疗药物方面，为保持两组病例治疗的一致性，无论是否存在阑尾孔周围炎性病变，我们均按照指南推荐了治疗方案给予相应治疗。中国溃疡性结肠炎在临床特征以及治疗方面上与国外存在一定差异，中国治疗溃疡性结肠炎的主要药物是氨基水杨酸盐和糖皮质激素，其中氨基水杨酸类药物是治疗轻中度溃疡性结肠炎的一线药物,口服糖皮质激素是中重度溃疡性结肠炎的一线药物[10-12]。本研究发现该类跳跃性病变的溃疡性结肠炎治疗效果与普通溃疡性结肠炎相似[13-14]。经过治疗，观察组大部分患者阑尾孔周围点片状炎性病变消失，而对照组病例中有少数患者新发阑尾孔周围点片状炎性病变，但这种阑尾孔周围病变的消失或新发是否意味着溃疡性结肠炎的病情变化还尚未可知。本研究样本量较少，需扩大样本量进一步研究。

阑尾具有丰富的淋巴组织，发挥淋巴器官的免疫功能，溃疡性结肠炎作为一种自身免疫性疾病，极少情况下可合并阑尾孔周围炎性改变。目前无研究证明阑尾孔周围炎性改变是否能够反映溃疡性结肠炎严重程度，本研究中尽管两组患者治疗效果相似，但对比两组患者治疗前后病理改变，跳跃性溃疡性结肠炎组治疗效果较好。同时本研究中我们通过改良Mayo评分发现这类跳跃性病变的溃疡性结肠炎病情严重程度在首次诊断时较普通类型溃疡性结肠炎低，与Takayuki等[15]研究结果相似。

尽管跳跃性病变是克罗恩病的特征性表现，但阑尾孔周围炎性改变伴远端直结肠弥漫性炎性改变这种跳跃性病变可能为溃疡性结肠炎。既往研究发现在溃疡性结肠炎病例中阑尾孔周围组织CD4/CD8比值升高，CD4、CD69、CD62T细胞浸润明显同时发现大量浆细胞增生[16]。由于阑尾与直肠均为大量淋巴滤泡聚集的部位，这些集合淋巴小结、肠系膜淋巴结和独立的淋巴滤泡组成了肠相关淋巴样组织，对肠内抗原物质以及侵入肠内的微生物有重要的免疫作用，这种淋巴滤泡炎症可能为溃疡性结肠炎的起始位点。阑尾和直肠同时也是微生物容易聚集的部位，而微生物聚集产生的免疫反应是溃疡性结肠炎的一个重要病因，这可能是跳跃性病变常常在阑尾孔周围出现的原因。

本研究有以下不足之处：本研究为单中心，单一城市的前瞻性队列研究；本研究未采用随机盲法，可能存在偏倚；由于跳跃性溃疡性结肠炎病例较为罕见，本研究样本量较少。

4 结论

阑尾孔周围点片状炎性病变的溃疡性结肠炎治疗效果与普通溃疡性结肠炎相似。在内镜检查中，如遇到阑尾孔周围点片状炎性病变合并远端结直肠炎症，应结合临床考虑溃疡性结肠炎可能，而非单纯阑尾炎。