清虚汤加减治疗脊柱术后阴虚发热的疗效观察

孔赏，卢汪钰，李俊毅，马虎升，吴晓阳 吕振超

1 河南中医药大学 河南郑州 450000

2 河南省骨科医院 河南郑州 450000

术后发热是骨科术后常见临床症状之一，因其不利于创伤组织修复及快速康复而越来越引起临床医师的重视[1]。术后发热分为感染性发热、非感染性发热，两者在症状和体征上有明显区别，前者体温高（≥39℃）、炎性指标明显；而后者以低热（≤38.5℃）、病程长为特点，炎性指标未见明显异常；研究发现术前完善的检查及术中严格的无菌操作等围手术期的措施大大降低了术后感染性发热发病率，故现代医学认为非感染性发热主要由组织损伤等术后吸收热、内固定物排异反应及输血反应等原因所致[2-3]；祖国医学将术后非感染性发热归为内伤发热[4]，主要由于患者久病及手术的创伤导致人体气血阴阳的失衡，导致脏腑功能失调而引起发热，治疗上以滋阴清热为主。本研究以60例脊柱术后发热患者为研究对象，探讨自拟方清虚汤加减治疗术后阴虚发热的应用效果，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 ①患者术后体温37.3℃≤T≤38.5℃；②符合阴虚发热症状者，午后或夜间发热，可伴有心烦失眠、盗汗或自汗、大便不畅、舌质红或有裂纹、无苔或少苔，脉细数等临床症状；③术后生化检查白细胞计数正常或降低，中性粒细胞比例及C反应蛋白未见异常增高，血红蛋白＞70g/L，白蛋白＞30g/L；④均签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①风湿病、肿瘤、结核等病史导致发热者；②肝肾疾病功能不全等相关脏器损伤者；③不耐受口服中药者；④合并消化道溃疡、消化道穿孔及消化道出血等严重胃肠道疾病者。

2 一般资料

选取河南省骨科医院2018年3 月—2020 年3月共纳入60例脊柱术后发热患者作为研究对象，均自愿加入本研究，并签定知情同意书。按入组先后顺序编号，采用随机数表法进行随机分为治疗组、对照组各 30 例。对照组男9例，女21例，年龄 48～ 78岁，中位数57岁，平均年龄（60.07±8.79）岁，其中手术部位：腰椎15例，胸椎10例，颈椎5例；观察组男10例，女20例，年龄 44～ 79岁，中位数62.5岁，平均年龄（63.03±9.33）岁，其中腰椎16例，胸椎8例，颈椎6例。2组患者性别、年龄及手术部位对比保持同质性（P＞0.05），差异无统计学意义具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

3 治疗方法

所有患者均由一位脊柱科主任医师主刀完成，后常规予以注射用盐酸头孢他啶 2g预防术后感染，1次/d，治疗3d；低分子肝素钙注射液 0.3ML皮下注射预防下肢静脉血栓形成，1次/d，治疗1周；甘露醇注射液 125ML 静滴减轻术后水肿，2次/d，治疗5d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg静滴减少神经根刺激症状，促进神经恢复，1次/d，治疗5d。

3.1 对照组 采用双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，国药准字H10960217）50mg口服，2次/d，持续治疗5d。

3.2 观察组 给予清虚汤加减汤药治疗，清虚汤组方：青蒿 15 g，生地黄 15g，鳖甲 20 g，黄芪 30g，当归20g，知母 15 g，牡丹皮 12g，胡黄连 15 g，地骨皮 12 g，银柴胡 15 g。同时根据患者症状适当进行加减，大便不通者常加用槟榔10g、生大黄10g等，若患者虚热扰心引起失眠，则加百合12g、茯神10g、炒酸枣仁12g等养血安神。河南省骨科医院中药房统一配药及煎制，200mL/次，早晚 2 次口服，持续治疗5d。

4 观察指标

①比较2组患者术后第1天、术后第6天血红蛋白、白蛋白变化情况；②比较2组患者治疗1h后体温下降度数、退热持续时间；③比较2组患者治疗前及治疗后第1、第3、第5天同一时间点的体温变化情况；④治疗后第6天，参考《中药新药临床研究指导原则》肾阴虚证评价标准进行疗效评价[5]。根据积分法判定中医症候疗效：疗效指数 =（治疗前积分 － 治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；临床症状、体征有好转，症候积分减少≥30%；临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。

5 统计学方法

以SPSS20.0统计学软件分析统计数据，血红蛋白、白蛋白、体温及时间等计量资料以（）表示，采用独立样本 t 检验；治疗后随时间变化的体温给予重复测量方差分析，采用f检验，疗效等级资料，采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 2组患者临床疗效比较

根据中医疗效评价结果，观察组治疗后总有效率达93.3%，明显高于对照组 83.3%，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组患者临床疗效比较

2 2组患者治疗前后体温比较

治疗前后不同时间点之间有显著差异（F=59.523，P=0.000），在观察组及对照组均是如此，F值分别为15.996和50.410，P＜ 0.05；观察组治疗前体温最高，治疗第一天后降温最快，第三、第五天体温下降速度变慢，对照组治疗前体温较高，治疗第一天后降温较快，第三天、第五天体温下降较慢，且观察组降温优于对照组（F=5.870，P=0.003）；从时间点来看，治疗前2组体温未见明显差异（t=0.437，P=0.664），其余时间点观察组体温较低；治疗和时间存在交互效应（F=2.525，P=0.067），见表 3、图 1。

表3 2组患者治疗前后体温变化情况（）

表3 2组患者治疗前后体温变化情况（）

注：1）主效应的F统计量和P值；2）交互效应的F统计量和P值

组别 人数 治疗前/℃ 治疗后/℃ F值 P值第一天 第三天 第五天 合计对照组 30 38.14±0.30 37.81±0.20 37.73±0.31 37.60±0.34 37.83±0.04 15.996 0.000观察组 30 38.17±0.29 37.67±0.19 37.49±0.23 37.34±0.20 37.67±0.03 50.410 0.000合计 60 38.15±0.29 37.76±0.22 37.62±0.30 37.46±0.30 37.73±0.06 59.5231） 0.0001）t值 t=0.437 t=3.956 t=2.813 t=3.247 5.8701）F=2.5252），P=0.0672）P值 0.664 0.000 0.007 0.002 0.0031）

图1 时间与分组因素的交互轮廓图

3 2组患者治疗前后血红蛋白、白蛋白比较

对照组患者血红蛋白及白蛋白较术后第1天降低，观察组患者血红蛋白及白蛋白较术后第1天升高，差异有统计学意义。考虑术后损伤修复等可造成血红蛋白及白蛋白损耗，而清虚汤具有促进其再生作用，药物起效速度和持续时间。见表4。

表4 2组患者血红蛋白、白蛋白变化比较（）

表4 2组患者血红蛋白、白蛋白变化比较（）

白蛋白术后第1天 术后第6天 术后第1天 术后第6天对照组 109.40±13.51 102.90±12.81 34.80±3.92 31.76±2.73观察组 106.40±10.62 111.30±4.57 32.67±1.21 36.31±3.31 t值 0.552 1.953 1.641 3.354 P值 0.588 0.067 0.118 0.004组别 血红蛋白

4 2组患者退热情况比较

2组患者单位时间内体温降低速度观察组治疗1h后体温下降度数低于对照组 （P＜ 0.05），但是退热持续时间明显长于对照组，组间数据对比差异显著（P＜0.05），由于治疗后第一天观察组降温优于对照组，考虑是观察组药效作用时间长导致。见表5。

表5 2组患者退热作用比较（）

表5 2组患者退热作用比较（）

组别 例数 治疗1h体温下降/℃ 退热持续时间/h对照组 30 0.68±0.32 6.10±1.79观察组 30 0.50±0.26 8.13±2.56 t值 2.32 3.57 P值 0.02 0.01

讨 论

术后非感染性发热体温往往不超过38.5℃，具有下午3～5时或夜间规律性发热而晨起体温恢复正常的特点[6]，术后阴虚发热除此主要症状外，可伴有心烦失眠、谵妄、盗汗或自汗、大便不畅等临床症状。这种规律性发热西医未有明确的病因病机，治疗上以物理降温或非甾体类抗炎药等对症治疗为主，降温速度快但是部分患者治疗后体温易反复，病程较久，给患者及家属造成很大心理负担[7]；中医将不明原因其归为“内伤发热”的范畴，中医在治疗发热上具有显著优势，脏腑虚损，阴阳失调为主要致病因素，临床上以阴虚发热最为常见[8]。阴虚发热具有夜间发热早上正常的特点，《证治汇补·阴虚发热》：“内伤真阴，阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚。”中医认为阴虚发热多由久病耗伤或禀赋不足或外邪伤阴等病因造成[9-10]，患者病程长且历经保守治疗无效而手术治疗，久病伤肾，肾为人体阴阳之本，故导致肾阴虚无以制阳，虚火内生，发为虚热，多以背部、胸部及全身发热为主，脊柱创伤造成血液、组织液及脑脊液等阴液大量丢失，造成气血、津液不足而阴虚，加重阴虚症状，阴虚则阳亢，阳盛则热，表现为低温及盗汗、心烦失眠等症状。《温病条辨》卷：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”青蒿鳖甲汤为养阴透热之代表方，临床常用于治疗原因不明的发热[11]；清虚汤以青蒿鳖甲汤为基础加减，方中鳖甲咸寒直入阴分，清阴分之热，青蒿辛寒清热透络透散之力强，引邪外出，知母、牡丹皮能够滋阴凉血，防止攻伐太过，重用苦凉生地，辅以甘温当归，生地、当归以滋心肾阴血，引火归元，银柴胡、胡黄连、地骨皮退虚热除骨蒸，以增强青蒿、鳖甲清热之力，黄芪甘温补气培元以制阴火，“气为血之帅，血为气之母”黄芪、当归相配气血同补，阳中求阴，全方重在以滋阴为本，透热为标，善治术后肾阴虚发热。药理学研究表明，鳖甲具有氨基酸、角蛋白等多种元素，可以增加免疫蛋白提高免疫力、抗疲劳等功效[12]，鳖甲可调节成骨细胞相关基因的表达，促进骨钙素、骨桥蛋白的合成，增加骨密度[13]；青蒿素不仅具有对大肠杆菌、结核杆菌、幽门螺杆菌等多种细菌良好的抗菌的作用[14]，而且青蒿素类药物具有多重的抗炎免疫调节机制，可通过增加调节性T细胞以及减少致炎细胞因子的释放来实现抗炎免疫调节功能[15]；银柴胡中甾醇类、黄酮类等具有抗炎抗过敏的作用[16]，胡黄连提取的胡黄连苷Ⅱ具有抗炎作用，胡黄连苷Ⅱ通过NF-κB途径抑制脊髓反应性星形胶质细胞介导的神经炎症可明显逆转慢性压迫性损伤引起的机械性异常性疼痛和热痛觉过敏，并降低脊髓中IL-1β，IL-6和TNF-α的mRNA和蛋白水平[17-18]。黄芪皂苷能提高小鼠血清IL-2、IL-4含量，恢复低下的细胞免疫[19]；当归含有水溶性成分主要包括多糖、丁二酸、烟酸、尿嘧啶、腺嘧啶和胆碱等当归多糖，具有增强免疫、抗氧化和降低痛域镇痛作用，当归中的阿魏酸钠通过抑制TNF / TNFR信号转导途径，表现出明显的抗炎和抗凋亡特性[20-21]；清虚汤在抗炎方面具有多种有效药物成分多靶点的特点，且双向调节免疫力，兼有抗过敏、抗感染等优势。通过对60例患者在性别、年龄、手术部位进行基线资料分析，差异无统计学意义。对用药前后降温情况统计分析，观察组首次治疗 1h后体温下降度数低于对照组，而观察组退热持续时间长于对照组，结果表明双氯芬酸钠缓释胶囊相对于中药提纯度高，可较快达到有效血药浓度及作用靶点，降温较快，清虚汤在多种中药配伍下，具有抗炎、抗过敏、提高免疫力、抑制神经炎等作用，其作用靶点多、较长时间维持有效血药浓度；治疗前后不同时间点体温测量采用重复测量方差分析，对照组治疗后第一天较第三天、第五天体温下降速度快，表明清虚汤可有效改善术后发热症状，有效避免发热症状反复，疗效稳定。对照组患者血红蛋白及白蛋白较术后第1天降低，观察组患者血红蛋白及白蛋白较术后第1天升高，考虑术后的隐性出血，术后局部创面引流物的消耗造成血红蛋白及白蛋白损耗，而清虚汤可加快相关蛋白的转化及再生过程，纠正低蛋白导致的低热症状；本研究中观察组治疗后临床有效率总有效率达93.3%明显高于对照组 83.3%，清虚汤较双氯芬酸钠缓释胶囊临床效果显著；在病因病机上，中医以阴虚发热为主证，根据其伴随症状，辨证论治和辨症论治相统一、整体治疗主次兼顾，中药不仅持续发挥退热的效果明显，而且有效改善心烦失眠、自汗盗汗、大便不畅等伴随症状；“阴虚则热”在治疗上，以滋阴为本，透热为标，标本兼治，既防滋腻太过，稽留邪热，又防苦寒清热伤阴。综上所述，清虚汤可有效缓解术后非感染性发热症状，作用时间长，但起效缓慢；具有较高的临床和理论应用价值。