加味散膝汤联合塞来昔布对膝关节滑膜炎患者关节功能及炎症反应的影响

陈小红

湖北省钟祥市人民医院康复医学科中医科，湖北钟祥 431900

膝关节作为人体中最大且构造最复杂的关节，其在临床上存在多种病症。膝关节滑膜炎较为常见，患者典型症状表现为膝关节局部红肿、重痛、活动受限等[1]。其多发于长期从事体力劳动工作者和老年人中，严重影响患者正常工作和生活，因此为其寻找有效的药物具有临床意义。塞来昔布作为消炎镇痛的常用药物，应用于关节炎、慢性腰腿痛的治疗中，但是长期使用有增加心血管疾病的风险[2]。近年来，中医药越来越多地应用在临床治疗中，中医认为膝关节滑膜炎属“鹤膝风”范畴，发病与患者体内“湿邪”和“瘀毒”有关[3]。加味散膝汤含有黄芪、丹参等多种中药材，具有活血清热、利湿祛邪的功效。本研究旨在探讨加味散膝汤联合塞来昔布对膝关节滑膜炎患者关节功能及炎症反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年10月湖北省钟祥市人民医院收治的80例膝关节滑膜炎患者作为研究对象，根据随机数字表法，分为对照组（n=40）和治疗组（n=40）。其中对照组患者男22例，女18例；病程0.8～5.0年，平均（2.12±1.04）年；年龄36～70岁，平均（52.76±8.05）岁；左膝17例，右膝23例。治疗组患者男20例，女20例；病程1.0～4.6年，平均（2.10±1.00）年；年龄38～71岁，平均（52.66±8.09）岁；左膝19例，右膝21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会研究并通过。诊断标准：参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[4]和《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》[5]的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述中西医诊断标准，并经X线检查确诊者；②浮髌试验呈阳性或核磁共振显示膝关节存在过量积液者；③关节穿刺液为黄色或淡黄色液体，且表面无脂肪滴者；④患者知情同意者等。排除标准：①其他恶性肿瘤患者；②合并心、肝、肾脏等器官功能不全者；③伴随严重免疫系统疾病、血液系统疾病者；④对本研究药物过敏者；⑤认知障碍者等。

1.2 方法

对照组患者予以塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字 J20140072，规格：0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d。治疗组患者在对照组的基础上予以加味散膝汤，组方：丹参17 g，防风13 g，黄芪66 g，茯苓28 g，肉桂5 g和青风藤12 g。存在瘀血症状者辅以穿山甲8 g，疼痛程度较重者辅以全蝎8 g，气机郁结者辅以香附、青皮6 g。煎服方法：用水煎至200 ml，100 ml/次，2次/d，于每日早晚两次温服。1周为1个疗程，两组均持续治疗5个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

①治疗效果。参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》[6]。治愈：膝关节疼痛、积液和肿胀症状均消失；显效：膝关节疼痛、肿胀程度明显减轻，积液明显减少；好转：膝关节疼痛、肿胀程度部分减轻，积液部分减少；无效：患者临床症状无改善甚至加重。总有效率=（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。②关节功能。关节功能由视觉模拟评分法（VAS）[7]、美国膝关节协会评分（AKS）[8]和骨关节炎指数（WOMAC）[9]评判。VAS评分代表疼痛程度，总分为10分，分数越高提示疼痛程度越重；AKS评分代表膝关节功能，总分为200分，分数越高提示膝关节活动越灵活；WOMAC评估膝关节炎严重程度，总分100分，分值越高提示膝关节病况越重。分别于治疗前后记录两组以上3项分值。③炎症反应。两组在治疗前后分别进行血液采集，抽取外周静脉血约4 ml，以3000 r/min速度离心10 min，分离血清，用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和基质金属蛋白酶 -3（matrix metalloproteinase，MMP-3）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件计算分析数据，计量资料用（）形式表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

治疗后治疗组患者的临床总有效率为95.00%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组患者关节功能比较

两组患者治疗前AKS、VAS评分和WOMAC总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组患者AKS评分升高，治疗组高于对照组；而VAS和WOMAC评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者关节功能比较（，分）

表2 两组患者关节功能比较（，分）

组别 n AKS评分 VAS评分 WOMAC总分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 40113.23±11.46 144.16±13.04 11.2680.0007.78±1.023.73±1.2915.5750.000 90.69±3.23 60.01±5.8828.9230.000治疗组 40112.88±11.79 160.01±9.73 19.4990.0007.51±0.962.30±0.6428.5590.000 90.83±3.19 47.28±2.2071.0790.000 t值 0.135 6.161 1.219 6.280 0.195 12.824 P值 0.893 0.000 0.226 0.000 0.846 0.000

2.3 两组患者炎症反应比较

两组治疗前血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组患者炎症反应比较（，ng/ml）

表3 两组患者炎症反应比较（，ng/ml）

组别 n TNF-α IL-1 MMP-3治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 4018.56±1.45 12.32±1.84 16.8460.000 45.13±3.65 30.75±2.47 20.636 0.000 50.56±5.28 33.36±4.76 55.9610.000治疗组 4018.67±1.52 8.89±1.32 30.7250.000 46.15±3.04 22.89±3.43 32.097 0.000 50.62±4.63 22.00±2.31 34.9830.000 t值 0.331 9.580 1.358 11.761 0.054 13.579 P值 0.741 0.000 0.178 0.000 0.957 0.000

3 讨论

膝关节滑膜炎是由滑膜巨噬细胞等因子介导的炎症疾病，主要因膝关节扭伤和周围软组织损伤刺激滑膜，导致细胞液渗出并大量积累于关节处，从而产生膝关节炎症。当患者出现膝关节无力、肿胀并伴随疼痛时，应及时就医，避免病情进一步恶化，发展为肌肉萎缩，导致关节畸形和强直，最后丧失活动能力[10]。膝关节滑膜炎患者体内炎症反应会诱导环氧化酶-2（cycloxygenase-2，COX-2）生成，COX-2又可导致炎性前列腺素类物质合成与积累，继而加重炎症。塞来昔布的主要成分是一水乳糖、十二烷基硫酸钠，是COX-2的抑制剂，具有抗炎、退热和止痛的作用，但是对于有胃肠道和抗凝血功能障碍的患者，长期使用有一定药物拮抗的风险。

在中医理论中，膝关节滑膜炎的病机在于膝部脉络损伤，导致血溢成瘀，湿瘀相搏，终致湿热瘀闭；应根据病机采取祛邪利湿、活血清热，兼以益气补脾的治疗手段[11]。本研究所用加味散膝汤由茯苓、黄芪、丹参、肉桂、防风和青风藤等炮制而成，其中茯苓具有健脾明心、利水渗湿的功效；丹参可祛瘀止痛、凉血消痈；黄芪对补气升阳、利水消肿有益；肉桂性热，有温补肾阳、引火归元之功；防风可祛风解表、胜湿止痉；青风藤对通络止痛、除湿消肿有益；穿山甲可活血化瘀；全蝎可消肿止痛；香附、青皮可疏肝解郁，全方共奏活血利湿、清热益气之功[12]。由上述研究结果可知，治疗组患者治疗后的临床总有效率高于对照组，且治疗后治疗组患者VAS和WOMAC评分均低于对照组，而AKS评分高于对照组，提示加味散膝汤联合塞来昔布对膝关节滑膜炎患者关节功能具有明显的改善效果，可降低患者疼痛和关节炎严重程度，同时疗效显著，和黄桂忠等[13]的研究结果相吻合。TNF-α是一种多向性促炎因子，参与调节免疫功能，水平升高可加重病情；IL-1由活化的单核-巨噬细胞产生，其水平升高提示存在炎症反应，不利于病情恢复；MMP-3属于间充质溶解素，能降解软骨细胞外基质蛋白，当机体内处于炎症状态时其水平升高，提示预后较差。现代药理学研究表明，丹参中的丹参酮能有效调整中性粒细胞的氧化过程，增加其杀菌作用，阻止其与内皮细胞结合，从而避免炎症反应；防风中的防风多糖能降低炎症组织中的前列腺素E2水平，进而改善患者高炎症状态；此外黄芪中的黄芪苷能促进体液免疫，增强T淋巴细胞功能，抑制其活化生成IL-1等炎性因子，而黄芪多糖能显著对软骨细胞内氧化应激反应产生抑制作用，下调并分解活性氧自由基，进而抑制MMP-3的表达[14]。本研究结果中，治疗后治疗组患者血清TNF-α、IL-1和MMP-3水平均低于对照组，提示加味散膝汤联合塞来昔布能抑制膝关节滑膜炎患者体内炎性因子的表达，控制炎症反应发生，和李治锋等[15]的研究一致。

综上，加味散膝汤联合塞来昔布可明显改善膝关节滑膜炎患者的关节功能，抑制炎症反应，同时提高治疗效果；但本研究选取样本量较少，仍需进行大样本量、多中心的研究。