基于红外线热成像探讨精灸治疗膝骨关节炎的临床观察

罗艳文

广东省云浮市中医院 广东药科大学附属第二医院针灸推拿科，广东云浮527300

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以中老年人为高发群体，流行病学报道KOA全世界患病率为3.8%，在我国患病率为18.0%，而女性患病率高于男性，农村患病率高于城镇，症状性KOA是增加全因死亡率的高危因素[1-2]。近年来，现代医学治疗KOA有非手术、手术治疗两大类，但多数疗法的治疗满意度均较低，所以，找到安全有效的治疗KOA的方案对临床具有重要意义[3]。中医治疗KOA具有独特的优势，艾灸疗法是世界补充医学和替代医学的关键构成技术之一，在KOA治疗中应用广泛，疗效已获得临床验证，但因用量及艾灸程度并未有统一的规范标准，所以在此基础上衍生出了精灸疗法，是一种以“选穴精简、艾柱精小、壮数精少、手法精巧”为特征的艾灸治疗技术，但评价疗效结果时易受到患者及评价者主观意识的影响，增加误差[4]。红外线热成像是现代影像学中的一个分支，可动态监测机体热场改变，反映经络气血运行的盛衰，在中医诊治中应用广泛，弥补了大量疾病在诊疗阶段存在的影像学检测的缺陷及不足，且有相关研究报道了该技术应用于KOA的中医辨证分型[5]。因此本文就红外热成像仪在精灸疗法治疗KOA疗效评价中的应用价值进行探讨，以期为精灸疗法治疗KOA提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年2月在云浮市中医院针灸推拿科就诊的膝骨关节炎患者90例作为研究对象，使用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组各45例。纳入标准：①符合中华医学会风湿病学分会制订的《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]中KOA诊断标准；②发病部位为单侧膝关节；③Kellgren-Lawrence（K-L）分级Ⅲ级以下[7]；④年龄50～65岁；⑤患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①因韧带、半月板损伤、感染性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎等其他疾病所致的膝关节疼痛；②合并膝部骨折、膝关节结核、膝关节肿胀等；③合并严重内科疾病者，如血液循环系统、内分泌系统、消化系统等疾病；④有明确手术指征者；⑤既往14 d内进行相关治疗史者；⑥合并精神类疾病者，如抑郁症。剔除标准：①不能坚持治疗者；②试验过程中出现过敏反应、严重不良反应，应中止试验，改为积极治疗；③未严格按照方案进行治疗者；④自行退出试验或随访丢失者。对照组中男20例，女25例，平均（60.50±5.50）岁；治疗组中男19例，女26例，平均（61.00±6.00）岁。两组一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经患者及家属知情同意，且经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组予常规药物治疗，口服双氯芬酸钠肠溶片（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44024989，规格：25 mg），50 mg/次，2 次 /d。

治疗组在对照组处理基础上加用精灸治疗。选取患侧阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼，选穴定位后以棉签蘸取适量万花油（广东白云山敬修堂药业股份有限公司，国药准字Z44020998，规格：25 ml）轻点标记穴位，将艾绒（河南帝艾堂艾绒制品有限公司）做成底部直径2 mm，高5 mm的细圆锥形紧实艾灸炷，上小下大，上尖下平，易于安放，置于穴位上点燃，当艾炷燃烧至患者诉有明显灼痛感时以手指压灭。每个穴位共灸两壮，施灸处皮肤以轻微发泡为度。每天1次，每周治疗3次，两次治疗时间间隔48 h，两组疗程均为3周。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗疗效及治疗前后疼痛、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（Western Ontario McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）评分、五次坐立测试时间（five times sit to stand test，FTSST）及红外热像图变化。

①治疗效果：疗效评价参考《骨关节炎诊治指南》[8]有关内容进行评价。基本治愈：膝关节恢复正常、生活质量良好；显著进步：膝关节基本恢复正常、生活质量明显改善；进步：膝关节疼痛、活动功能有所改善；无效：经治疗后临床症状无改善。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）例数/总例数×100%。②疼痛：在治疗前后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价[9]，0～10分，分值越高表示疼痛越强。③WOMAC评分[10]：在治疗前后采用该量表评估患者膝关节功能及结构，该量表中包含疼痛、僵硬、关节功能三个方面，总积分0～96分，总积分越高则表示病情越重。④FTSST时间[11]：分别在治疗前后进行五次坐立试验，需在安静环境下完成，嘱受试者坐在高43 cm无扶手的椅子上，双脚着地，背部不贴靠椅背，双手环抱于胸前，受试者听到“开始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下动作。记录完成5次坐-立动作所需时间，以秒为单位。测试3次，间隔休息1 min，记录3次测试结果的平均值。⑤红外热像图：在治疗前后行红外热成像检查（杭州新瀚光电科技有限公司，型号：TMT-9000医用红外热像仪），空间分辨率为1 mrad，检测时最低温度为10℃，最高温度为40℃，最小解析温差为0.01℃，检测环境应当为无光照、无空气对流、温度25℃、湿度40%～60%的屏蔽室中，在仪器下完全暴露膝关节前侧，与仪器孔外摄像机镜头保持2.5 m距离，静坐5～10 min后收集患者红外热成像图，并存储、编辑所采集到的图像，采用计算机软件对膝关节前侧部位温度进行测量，在检查前的12 h需做好禁止烟酒和药物摄入、保证充足睡眠等准备工作。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，建立数据库，计量资料以（）表示，满足正态性及方差齐性者两两之间比较用t检验，组内前后比较用配对t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，统计学检验采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗组治疗总有效率高于对照组（93.33%vs.73.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间及膝关节前侧温度比较

两组治疗前VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间均低于治疗前，膝关节前侧温度高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间低于对照组，而膝关节前侧温度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间及膝关节前侧温度比较（）

表2 两组治疗前后VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间及膝关节前侧温度比较（）

组别 n 时间 VAS评分（分） WOMAC总积分（分） FTSST（s） 膝关节前侧温度（℃）对照组 45 治疗前 7.54±1.14 89.41±7.42 36.18±3.74 28.41±0.74治疗后 4.87±0.91 65.71±6.28 33.74±2.91 29.38±0.86治疗组 45 治疗前 7.39±1.12 90.13±7.37 36.09±3.70 28.25±0.80治疗后 2.17±0.87 34.64±6.19 22.13±2.83 32.74±0.91 t对照组组内值 12.279 16.355 3.454 5.735 P对照组组内值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治疗组组内值 24.691 38.676 20.089 24.859 P治疗组组内值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治疗前组间值 0.630 0.462 0.115 0.985 P治疗前组间值 0.531 0.645 0.909 0.327 t治疗后组间值 14.387 23.637 19.187 17.841 P治疗后组间值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

在祖国医学中，KOA归属“骨痹”“伤筋”等范畴。《素问·长刺节论》记载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”[12]。《张氏医通·诸痛门》曰：“膝者筋之府，无有不同肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[13]。说明其发病或因肝肾亏虚，筋脉失养，“不荣则痛”；或因外感风寒湿邪，阻滞经脉，“不通则痛”。因此，其治疗当以补益肝肾、温经散寒、通络止痛为治则。

祖国医学历史悠久，中医外治法应用已久，如封包、塌渍、熏蒸、艾灸等。目前艾灸治疗KOA的疗效已有大量研究证实，但由于艾灸量及程度尚未规范化及量化，所以深入挖掘中医理论精髓，从而提出了精灸[14]。这是在艾灸治疗的基础上衍生而来，该方法注重“艾柱小、壮数少”的原则，按照不同疾病的治疗原则，控制灸量及程度，型小的艾柱因与皮肤接触面小，而燃烧期间对皮肤造成的灼痛轻微，患者可耐受程度高且穿透性更佳，耗材少、用量易控制，目前在痛症、失眠、抑郁等疾病中取得了较好的疗效成果。本研究中以精灸为主，结果发现治疗组治疗总有效率高于对照组，提示精灸疗法有较好的临床疗效。推测其机制可能与精灸作用的穴位配伍相关，本研究选取的阳陵泉可滋阴补肾、舒筋利关节；阴陵泉可疏通局部经气、通络止痛；血海可健脾益气化湿；梁丘可通经利节；犊鼻可通经活络、疏风散寒、理气消肿止痛；内膝眼可直至病所，消除病痛。精灸诸穴符合补益肝肾、温经散寒、通络止痛的治则。本研究选穴配伍所达到的临床疗效与刘庆军[15]报道采用温针灸改善膝骨关节炎疼痛、关节功能等作用的结果相符。

疼痛VAS评分、WOMAC总积分及FTSST时间是临床常用于评定KOA症状变化的临床指标，但在评估过程中易受主观因素影响结。红外热成像仪是现代功能影像学衍生出的一种检测方法，依托于相关区域温度的状态和变化展开对比，可进一步诊断疾病及评价治疗效果，该技术具有无创性、无辐射性等优势，检查过程中不受主观因素干扰，结果具有客观性。本研究中，治疗组VAS评分、WOMAC总积分、FTSST时间低于对照组，而膝关节前侧温度高于对照组，这提示红外热像图可体现膝关节局部温度改变情况，表明患者临床症状体征得以改善。这与既往麦珂等[16]研究报道红外热像图可判断骨关节炎疗效的结论相符。

综上所述，红外热成像仪在KOA患者精灸治疗前后可明确检测到膝关节温度改变，可进一步体现精灸疗法的临床疗效，值得临床推广，但本研究时间较短，样本量偏少，今后可联合多家医院展开多中心研究，采用远期随访来进一步验证。