结肠下区肠系膜上动脉优先入路在可切除胰头癌外科治疗中的应用

王芳菲 朱继巧 吕少诚 赵昕 李立新 贺强

首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科，北京 100020

胰头癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，近年来其发病率和病死率皆呈逐年上升趋势[1]。根据2020版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[2]，胰头癌分为可切除、交界可切除以及不可切除3类，根治性胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)为可切除胰头癌患者长期存活的重要治疗方式。由于该手术难度大，胰头周围器官组织解剖关系复杂，传统的手术切除方式常存在肿瘤切除不彻底、复发率高等缺点[3-5]。为避免常规术式的不足，本研究探讨结肠下区肠系膜上动脉优先入路术式在可切除胰头癌外科治疗中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年1月至2019年12月间首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科79例行根治性PD并经病理证实为胰头部导管腺癌患者的临床资料，根据手术入路方式分为动脉优先入路组(动脉优先组，48例)和常规入路组(常规组，31例)。纳入标准：(1)年龄为18～80岁；(2)术前综合评估无远处转移；(3)术前依据NCCN指南[2]评估为可切除胰腺癌；(4)术前评估无手术禁忌证；(5)临床病理资料完整。排除标准：(1)术中证实有门静脉侵犯超过180°或重要腹腔动脉侵犯；(2)术前行新辅助治疗； (3)失访患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

二、手术方式

结肠下区肠系膜上动脉优先入路：腹上区横弧形切口，入腹探查。于结肠下区小肠系膜根部切开浆膜，逐步游离、显露肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，如解剖肠系膜上动脉至腹主动脉根部顺利，则初步判断肿瘤可实现根治性切除。结扎第1支空肠动脉、胰十二指肠下动脉，清除第14组淋巴结和腹膜后神经结缔组织，完全骨骼化肠系膜上动脉[6]。如术中发现肠系膜上动脉严重受侵犯，游离困难，则手术难以达到根治性切除。手术方式的选择需要根据患者情况个体化制订。后续肿瘤切除与消化道重建按常规方式操作。

常规入路：Koch切口探查，游离胰头十二指肠区域，评估肿瘤的可切除性，依次骨骼化肝总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉并清扫周围淋巴组织，切断胃体及胰体，再分别离断空肠及胆管。后依次行胰肠、胆肠、胃肠以及肠肠吻合。

三、观察指标和随访

记录两组患者手术时间、术中出血量、术中是否输血、有无淋巴结转移、淋巴结清扫个数、切除标准、肿瘤长径、肿瘤分化程度、术后并发症(胰瘘、胃排空障碍、腹腔出血、胆瘘、腹泻等)发生情况、术后住院时间及术后化疗情况。

采用门诊和(或)电话方式进行随访，了解患者肿瘤复发和生存情况。随访时间截至2021年3月。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者的观察指标

79例患者均顺利完成手术，无围术期死亡。动脉优先组和常规组患者的性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史、术前减黄及术前CA19-9水平的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。与常规组比较，动脉优先组患者的术中出血量、术中输血率均明显下降，淋巴结清扫个数明显增加，R0切除率明显提高，但腹泻发生率明显增加，差异均有统计学意义(表1)。

表1 动脉优先组和常规组患者各项指标的比较

二、两组患者的远期预后

动脉优先组与常规组患者的中位随访时间分别为20个月和19个月，中位生存时间均为19个月，1、2、3年总体生存率分别为72.0%、39.5%、28.5%和64.1%、33.7%、15.4%，无瘤中位生存时间分别为15个月和12个月，差异均无统计学意义(图1)；但动脉优先组患者1、2、3年无瘤生存率明显高于常规组(61.2%、39.5%、25.9%比46.0%、21.3%、7.1%)，差异有统计学意义(χ2=4.137，P=0.042，图2)。

图1 动脉优先组与常规组患者术后生存曲线

图2 动脉优先组与常规组患者术后无瘤生存曲线

讨 论

胰腺癌为致死率极高的疾病，根据2020年美国癌症协会统计其5年生存率仅9%[6]；胰头癌占胰腺癌的2/3，毗邻内脏重要血管，其特殊的位置极易造成腹部重要血管受侵犯及局部转移，唯一的治疗手段为手术切除。若PD未能达到R0切除，则患者术后生存率并不理想[7-10]。结肠下区动脉入路可优先评估血管是否受侵犯，直接决定能否实施R0切除，对患者的预后具有重要意义[11-12]。

结肠下区肠系膜上动脉优先入路已被证实可提高患者术后生存率[13]。贺艳平等[14]对80例胰腺癌患者行Whipple术，动脉优先入路组半年生存率显著高于常规入路组(95%比80%)。动脉优先入路的主要优势是Whipple术前先探查有无血管侵犯或转移，从而判断手术是否继续进行及更全面地清扫血管周围淋巴组织，使切除更加彻底，更易达到R0切除[15-17]。Tian等[18]研究结果显示，动脉优先入路可以提高R0切除率(85.71%比62.50%)，且术后的肿瘤复发率明显低于常规入路 (7.14%比28.13%)。

本组结果显示，动脉优先入路组患者的术中出血量和输血明显减少，清扫的淋巴结个数更多，R0切除率更高，术后患者的无瘤生存率也明显提高。笔者推测可能由于优先结扎、切断组织的血供，方便了后续的器官切除，减少了分离胰腺钩突部与门静脉间小静脉等所导致的出血，输血也就随之减少；同时减少了组织器官的移动次数，可降低挪动导致的肿瘤细胞扩散；动脉入路沿动脉依次探查，探查过程中在剥离血管周围组织的同时清扫淋巴结，使淋巴结清除更为彻底和全面，达到扩大淋巴结清扫范围，从而达到R0切除，减少术后肿瘤的复发风险，提高患者的无瘤生存率，改善预后。对于术者而言，动脉入路方便了其对解剖结构的判断，增加了手术准确性。但动脉入路也存在一些不足，诸如手术时间稍延长、术后腹泻发生率高等[19-21]。针对此类情况，应在术中密切监测患者一般情况，与麻醉师协同合作，及时应用药物以减少手术时间较长对患者的影响，同时术后应用易蒙停等治疗腹泻症状。

综上所述，结肠下区肠系膜上动脉优先入路可减少术中出血，从而减少输血，提高R0切除率，减少复发，延长患者术后生存时间，改善患者预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突