改良Boyd切口手术治疗BadoⅡ型成人孟氏骨折的效果分析

孙 涛

（北大医疗潞安医院骨科，山西 襄垣 046200）

临床上将尺骨上1/3 骨折合并桡骨小头脱位称为孟氏骨折[1]。1814 年意大利外科医生Monteggia 最早报道了此类型骨折，故将其称为孟氏骨折。正常情况下，人体桡骨纵轴的延长线要通过肱骨小头的中心。当发生孟氏骨折后，桡骨头的指向会发生变化，从而可导致肘关节的屈伸度、旋转度发生明显改变，严重影响肘关节的功能。1967 年Bado 医生对孟氏骨折进行了分型，根据桡骨头脱位的方向将孟氏骨折分为Ⅰ型～Ⅳ型。他又对其中的Ⅱ型孟氏骨折进行了分型，将其分为Jupiter A 型、Jupiter B 型、Jupiter C 型、Jupiter D 型。在的Bado Ⅱ型孟氏骨折中，Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折较为常见。Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折的特点是骨折线通过或邻近鹰嘴滑车切迹，尺骨鹰嘴或尺骨干向后侧成角，桡骨头向后脱位，可伴有桡骨头和桡骨颈骨折。与Bado Ⅰ型、Bado Ⅲ型、Bado Ⅳ型孟氏骨折相比，Bado Ⅱ型孟氏骨折更易发生桡骨头骨折和桡骨颈骨折，且骨折端不稳定。临床上治疗Bado Ⅱ型孟氏骨折的关键是恢复骨折端的稳定性，复位骨折的桡骨头、桡骨颈，重建滑车切迹。Boyd 切口手术是近年来临床上治疗Bado Ⅱ型孟氏骨折的一种新术式[2]。本文主要是探讨用改良Boyd 切口手术治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科2015 年1 月至2020 年1 月期间收治的20 例Bado Ⅱ型成人孟氏骨折患者作为研究对象。其纳入标准是[3]：有明确的外伤史，如从高处坠落致伤、摔伤、车祸致伤等；经X 线检查、CT 检查等被确诊为新鲜的Bado Ⅱ型孟氏骨折；存在桡骨头及桡骨颈骨折，部分患者合并有冠状突骨折；年龄为18～60 岁；单侧上肢发生骨折；具有进行手术治疗的指征；知悉本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：发生Bado Ⅰ型孟氏骨折、Bado Ⅲ型孟氏骨折或Bado Ⅳ型孟氏骨折；年龄小于18 岁或大于60 岁；存在认知功能障碍或精神障碍；对治疗及术后康复锻炼的依从性差；术后随访时间不足或临床资料不全。依据奇偶设计法将其分为改良A 组与对照B 组，每组各有10 例患者。在改良A 组患者中，有男性9 例（占90.00%），女性1 例（占10.00%）；其年龄为23～58 岁，平均年龄为（38.31±2.39）；其中，因摔倒、从高处坠落、发生车祸导致骨折的患者分别有3 例（占30.00%）、5 例（占50.00%）、2 例（占20.00%）；骨折部位为左上肢、右上肢的患者分别有2 例（占20.00%）、8 例（占80.00%）；存在桡神经损伤的患者有1 例（占10.00%），存在潜在性开放骨折的患者有2 例（占20.00%）。在对照B 组患者中，有男性8 例（占80.00%），女性2 例（占20.00%）；其年龄为25～59 岁，平均年龄为（39.28±2.23）；其中，因摔倒、从高处坠落、发生车祸导致骨折的患者分别有1 例（占10.00%）、6 例（占60.00%）、3 例（占30.00%）；骨折部位为左上肢、右上肢的患者分别有3 例（占30.00%）、7 例（占70.00%）；存在桡神经损伤的患者有1 例（占10.00%），存在潜在性开放骨折的患者有1 例（占10.00%）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对改良A 组患者进行改良Boyd 切口手术，方法是：术前对患者进行影像学检查，测量其患肢肘关节的屈伸度及旋转度。术中对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，使其保持仰卧位，将患肢置于胸位。用气囊止血带绑扎患肢的上臂，进行常规的消毒铺巾。在患侧肘关节处做一个改良的Boyd切口，切口一般长10～13 cm（切口的长度可视尺骨骨折的情况而定），切口的方向为尺骨嵴-上尺桡关节-肱骨外髁-肱骨外上髁嵴。切开皮肤和皮下组织，向两侧分离显露尺骨鹰嘴、肘肌，剥离肘肌，将前臂旋前，在靠近尺骨处切断部分旋后肌，切开关节囊后将肘后肌、尺侧腕伸肌一起向外侧牵拉，充分显露上尺桡关节、肱骨外侧髁、肱骨外上髁嵴、尺骨近端骨折的断端、冠状突、桡骨头的骨折块。先复位桡骨头及桡骨颈的骨折块，纠正桡骨头脱位，恢复肱骨和桡骨的关系。桡骨头骨折应根据骨折块的大小选用解剖钢板或Herbert 螺钉[4]进行固定，钢板需置于“安全区”，螺钉在关节面位置需进行埋头处理。之后复位尺骨骨折，清除关节腔内的瘀血及嵌压的软组织。若患者合并有冠状突骨折，可先对尺骨冠状突的骨折块进行复位及固定。一般情况下尺骨冠状突的骨折块较大，可用拉力螺钉经或不经钢板固定。常规选用尺骨鹰嘴解剖钢板或尺骨锁定钢板对尺骨骨折进行固定。屈伸、旋转活动肘关节，检查肘关节的活动度、稳定性及关节内有无卡压，必要时需修复肘关节侧副韧带。采用C 型臂X 线机对患者进行检查，待确定骨折端复位良好且内固定无误后，留置引流管，缝合手术切口，不对骨折端进行辅助外固定。对对照B 组患者进行常规的外科手术，方法是：术前对患者进行影像学检查，测量其患肢肘关节的屈伸度及旋转度。术中对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，使其保持仰卧位，将患肢置于胸前。用气囊止血带绑扎患肢的上臂，并进行常规的消毒铺巾。手术入路选择两处，先行肘关节后正中入路，复位尺骨近端骨折；再行常规的Kocher 入路[5]，处理桡骨头及桡骨颈骨折。将前臂旋前，切开皮肤和浅筋膜，在靠近尺骨肘肌与尺侧伸腕肌处切开关节囊和骨膜。为防止损伤桡神经深支，应在关节内或骨膜下剥离桡神经。逐一对骨折端进行复位，然后根据骨折的具体情况采用尺骨钢板、桡骨头螺钉或钢板对骨折端进行固定。采用C 型臂X 线机对患者进行检查，待确定骨折端复位良好且内固定无误后，留置引流管，缝合手术切口，不对骨折端进行辅助外固定。术后对两组患者均进行24 h的预防性抗感染治疗，于术后第2天拔除引流管。嘱患者在术后6 周内口服吲哚美辛（每次服25 mg，每天服3 次），以防发生骨化性肌炎。根据患者的恢复情况指导其进行相应的康复锻炼。

1.3 观察指标

术前及术后1 年，比较两组患者肘关节的屈伸度、旋转度及Mayo 肘关节功能评分量表（MEPS）的评分。MEPS包括疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、关节稳定性（10 分）、日常生活功能（25 分）4 个维度，总分为100 分，患者的评分越高表示其患侧肘关节的功能越好。比较两组患者术后并发症（如异位骨化、患处长期肿胀、肘关节外侧脱位等）的发生率及术后1 年内其中骨折端愈合良好患者的占比。判定患者骨折端愈合良好的标准是：对其进行X 线检查显示其骨折端完全愈合，骨折部位无病变、无肿大，患侧肘关节的运动功能恢复正常，且在运动时无疼痛感。

1.4 统计学方法

用SPSS 24.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比手术前后两组患者肘关节的屈伸度、旋转度及MEPS 评分

术前，两组患者肘关节的屈伸度、旋转度及MEPS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 年，改良A 组患者肘关节的屈伸度、旋转度和MEPS 评分均高于对照B 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比手术前后两组患者肘关节的屈伸度、旋转度及MEPS 评分（）

表1 对比手术前后两组患者肘关节的屈伸度、旋转度及MEPS 评分（）

2.2 对比两组患者术后并发症的发生率及骨折端愈合的情况

改良A 组患者术后并发症的发生率低于对照B 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 年内，改良A 组患者中骨折端愈合良好患者的占比高于对照B 组患者中此类患者的占比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组患者术后并发症的发生率及骨折端愈合的情况

3 讨论

Bado Ⅱ型成人孟氏骨折是成人常见的一种骨折类型。此病患者多存在桡骨头及桡骨颈骨折，采用常规的外科手术对其进行的效果往往不够理想，术后其肘关节功能的恢复效果较差，易出现肘关节僵硬、桡神经深支损伤、异位骨化等并发症，影响其预后。改良Boyd 切口手术是治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的一种较为理想的手术方式。对此病患者进行改良Boyd 切口手术可使其尺骨近端、环状韧带、尺桡关节充分暴露，便于术者根据患者骨折的实际情况采取相应的骨折复位手法和内固定方式，进而可全面提升其临床疗效，降低其术后并发症的发生率。采用传统的肘关节后正中切口入路手术治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折时，患者的桡骨头前方骨折端、冠状突骨折端等处暴露的效果不佳，常需要在解剖结构复杂（有较多的神经血管、肌肉组织）的肘关节外侧做一个Kocher 切口或在肘关节前侧做一个切口，并需切开关节囊，这会显著增加患者受到的手术创伤及其术后骨化性肌炎的发生率。另外，骨折块较大的Ⅲ型冠状突骨折患者，其骨折线往往偏向肘关节背侧，不易显露及固定。采用改良Boyd 切口手术治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折可同时处理冠状突骨折、桡骨头骨折及桡骨颈骨折，且对伸肌腱装置造成的影响不大。需要注意的是，用改良Boyd 切口手术治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折时，应先处理桡骨头骨折及桡骨颈骨折，在关节脱位的状态下通过极度旋前和旋后复位并固定骨折块，恢复肱桡关节的正常关系，然后再处理尺骨近端骨折。若先对尺骨进行固定，则后期处理桡骨头及桡骨颈骨折就会变得更加困难。

本研究的结果证实，用改良Boyd 切口手术治疗Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果的效果显著，能改善患者肘关节的活动度和功能，促进其骨折端的愈合，且其术后并发症的发生率较低，治疗的安全性较高。