99Tc-亚甲基二磷酸盐联合免疫抑制剂治疗Graves'眼病的临床疗效分析

闵文普，宓萍，周颖春，王燕妮，高凌云，吴亚

（1.湖北省荆州市第一人民医院 核医学科，湖北 荆州 434000；2.湖北省孝感市中心医院 核医学科，湖北 孝感 432100）

0 引言

Graves眼病（graves ophthalmopathy，GO）与甲亢密切相关，是一种与内分泌和自身免疫有关的疾病。免疫抑制治疗是目前使用最广的治疗方法，但药物副作较多。云克99Tc-亚甲基二膦酸盐效果肯定、副作用少，但起效较慢。本研究通过对单用和联用二者的疗效作对照观察，以寻找治疗GO的最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2014年3月至2019年6月我院收治的GO患者80例，其中33例行联合治疗，28例行云克治疗，19例行免疫抑制剂治疗。33例联合治疗组中男17例，女16例，年龄23~67岁，平均（45.12±3.16）岁；28例云克治疗组中男14例，女14例，年龄24~66岁，平均（44.95±3.21）岁；19例免疫抑制剂治疗组患者中男10例，女9例，年龄25~66岁，平均（45.04±3.19）岁。

1.2 治疗前准备。①治疗前患者甲状腺激素已达正常2周以上；②眼科会诊排除其他突眼因素；③无严重肝肾功能损害。

1.3 治疗方法。所有患者治疗前后使用罗氏电化学发光仪检测FT3、FT4、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb。具体治疗方案为：①免疫抑制组：静脉滴注地塞米松20 mg+氨甲喋呤20 mg/周，4次为一疗程，口服强的松0.5 mg/kg·d；②云克组：使用云克静脉注射液一套5 mg/d，30天为一疗程；③联合治疗组：按照免疫抑制治疗方案治疗一个疗程后行云克治疗方案，口服强的松0.5 mg/kg·d一月，两月内逐步减低药量直至停药；以上总疗程为4月。

1.4 疗效判断。根据文献[1]对GO活动性判断标准进行疗效评价：①眼痛，眼胀感；②向上下或两侧凝视时眼痛；③眼睑充血；④结膜弥漫性充血；⑤结膜水肿；⑥眼脸水肿；⑦泪阜出现肿胀；⑧突眼度在3个月增加≥2 mm；⑨视力在3个月内下降；⑩眼球活动度在3个月下降。每种表现为1分，≥4分定为活动性。治疗后减少1分为有效，2分以上为显效，分数不变或增加为无效。突眼度降低2 mm为显效，1 mm为有效。用国际标准视力表判断视力变化情况，视力上升1个档次为有效，下降1个档次或不变为无效。1年后评价GO复发情况，以治疗后2个月GO评分结果为基础，增加1分或以上为复发。

1.5 统计分析。采用SPSS 19.0软件进行统计分析，组间疗效比较用χ2检验；治疗前后TRAb、TGAb、TPOAb变化采用t检验。

2 结果

2.1 疗效对比，联合治疗组总有效率为90.9%（30/33）、云克组总有效率为78.6%（22/28）、免疫抑制组总有效率为57.9%（11/19），联合组分别与云克组和免疫抑制组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 治疗后各组疗效比较

2.2 疗效与病史长短的关系，联合治疗组中2年内总有效率为100%，2~3年总有效率为91.9%，大于3年总有效率为33.3%，2年内分别与2~3年和3大于3年比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 治疗后疗效与病程长短的关系比较

2.3 使用云克联合免疫抑制剂后抗体变化，联合治疗组TRAb水平为（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平为（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平为（166.92±4.02）IU/L，联合组分别与云克组和免疫抑制组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组不良反应发生率为3.03%，将其分别与云克组和免疫抑制组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 治疗后TRAb、TGAb、TPOAb水平比较（）

表3 治疗后TRAb、TGAb、TPOAb水平比较（）

注：＊联合治疗组与云克对照组：P<0.05，＊＊联合治疗组与泼尼松对照组：P<0.05。

组别 例数 TRAb水平（IU/L） TGAb水平（IU/L） TPOAb水平（IU/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合治疗组 33 19.45±3.22 9.46±2.37 199.23±4.39 179.16±4.86 183.46±5.39 166.92±4.02云克组＊ 28 19.53±3.19 13.25±2.11 198.45±4.21 184.66±4.35 183.53±5.28 170.52±3.19免疫抑制组＊＊ 19 19.49±3.21 14.68±2.33 199.54±4.66 190.51±5.02 183.49±5.33 176.63±3.28

2.4 不良反应比较，联合治疗组不良反应发生率为3.03%，将其分别与云克组和免疫抑制组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 治疗后各组不良反应比较

3 讨论

GO是以球后组织为靶器官的特异性自身免疫性疾病，发病机制尚不明。学者普遍认为该疾病与眶内组织存在有和甲状腺组织相同抗原密切相关；这些抗原刺激淋巴细胞产生大量的抗体而形成免疫复合物，在补体系统的参与下，T淋巴细胞通过分泌多种细胞因子，刺激球后成纤维细胞的增生、氨基葡聚糖合成免疫调节因子的表达。造成眶内胶原聚集，结缔组织增加，使眼眶内容物增加，从而产生一系列症状和体征。据统计[2]，GO的发病率较高，约13%~45%的graves'患者并发GO，其治疗方法有多种，但目前尚无单一特效的治疗方法。

云克（99Tc-MDP）通过价态变化清除人体内自由基，防止自由基对组织的破坏[3]。抑制IL-1的形成和免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，此外还能减少细胞再生和氨基葡聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢伴恶性突眼症状和体征消失[4]。

本文选取我科80例GO患者，33例行云克联合免疫抑制剂治疗，28例行云克治疗。4月后联合治疗组和云克组GO症状有不同程度的减轻，有效率分别为90.9%和78.6%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。联合治疗组中2年内总有效率为100%，2~3年总有效率为91.9%，大于3年总有效率为33.3%，2年内分别与2~3年和3大于3年比较差异均有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组TRAb水平为（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平为（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平为（166.92±4.02）IU/L，联合组分别与云克组和免疫抑制组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组不良反应发生率为3.03%，分别与云克组和免疫抑制组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

目前GO的最常用疗法是免疫抑制剂疗法，疗效较肯定，控制炎症较快，能迅速减轻疼痛、充血、水肿等软组织炎症。但长期应用，副作用较大，停药及减量后，病情易反弹。而云克疗效显著，无明显不良反应，方法简便，但起效时间缓慢。目前临床上云克联合免疫抑制剂治疗GO并不常见，通过比较单用和合用两者，发现该方案副作用小，安全有效，易被患者接受[5]。

采用云克（99Tc-MDP）联合免疫抑制剂治疗GO疗效肯定，副作用明显少于免疫抑制剂，同时还缩短了疗程。云克在体内半衰期较长，尚未发现明显的毒副反应，还可以反复使用，从而减少激素的用量。