急性脑血管病继发肥大性下橄榄核变性的临床特点

赵媛 张梅

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic inferior olivary degeneration,HOD)是一种继发于齿状核-红核-下橄榄核环路(Guillian-Mollaret三角)病变的特殊跨突触变性[1]。临床特点为患者在原发病变稳定后出现头晕、视物不清、眼震、腭肌震颤、肢体震颤、共济失调等以及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查显示局限于下橄榄核的长T2信号[2]。目前研究显示[3],HOD最常见的病因为脑桥出血,其次为脑梗死、肿瘤、脱髓鞘病变、脑外伤和退行性神经系统变性病。近年关于急性脑血管病导致HOD的文献有限[4],且多为个案报道。笔者总结8例急性脑血管病继发HOD患者的临床和影像资料,同时结合文献[5],探讨急性脑血管病继发HOD的临床特点。

一、临床资料与方法

8例患者在影像学检查诊断HOD前均确诊为急性脑血管病,急性脑血管病诊断标准符合中华神经科学各类脑血管疾病诊断要点[6]。所有患者均经颅脑电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)和(或)MRI检查确诊,符合HOD的诊断标准。HOD诊断标准[7]为:(1)影像学表现为局限于单侧或双侧橄榄核位置的信号改变。(2)增强MRI下,橄榄核改变的信号无强化。(3)脑干或小脑上出现先发的病灶。

共纳入2012年1月至2019年12月北京市顺义区医院神经内科诊治的8例急性脑血管病继发HOD患者的临床资料进行回顾性描述研究,其中男性6例,女性2例;年龄41～ 68岁,平均(53.13±7.45)岁。收集并总结描述8例患者的临床资料,包括流行病学特征、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、实验室检查结果、影像学资料[所有患者均完善颅脑MRI检查,包括T1加权像(T1weighted image,T1WI)、T2加权像(T2weighted image,T2WI)、液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)、磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)序列]及治疗与转归情况。

二、结果

(一)基线资料

8例患者中男性6例,女性2例,平均(53.13±7.45)岁。从确诊为脑血管病至影像学诊断为HOD的间隔时间为4～23个月,平均(12.5±5.8)个月。引起HOD的急性脑血管病因分别为急性小脑、脑桥梗死或出血。见表1。

表1 8例急性脑血管病继发HOD患者的基线资料

(二)阳性症状、体征与影像学特征

HOD患者多隐袭起病,主要表现为行走不稳、言语不清、饮水呛咳以及锥体外系受损。阳性体征包括垂直性眼震[3例(37.5%)]、共济失调[6例(75.0%)]和腭肌震颤,影像学特征为下橄榄核长T1长T2信号,flair呈异常高信号。见表2。

表2 8例急性脑血管病继发HOD患者的临床及影像学表现

(三)治疗及转归

分别于用药后及治疗开始后6、12、18个月随访治疗效果:给予4例表现有锥体外系症状的患者左旋多巴治疗,症状无改善;给予联合氯硝西泮治疗后,震颤略有缓解。给予4例临床表现有言语不清的患者氯硝西泮联合丙戊酸钠治疗后,言语不清有所缓,但行走不稳、饮水呛咳、头晕无明显好转。随访6个月时,7例患者部分症状有缓解,1例预后不佳;随访12个月及18个月时,大部分患者的症状缓解和预后不佳,其中1例死亡。

图1 急性脑血管病继发HOD患者4的MRI表现

表3 8例HOD患者治疗手段及预后

三、讨论

1887年Oppenheim[8]首次描述了HOD。1931年Guillian等[9]首次描述齿状核-红核-橄榄核三者间解剖联系,并称其为Guillian-Mollaret三角(图2)。根据解剖学基础可知,Guillian-Mollaret三角的3个顶点分别为中脑红核、小脑齿状核和延髓下橄榄核;三条臂由中脑红核联系下橄榄核的中央被盖束、小脑齿状核通过小脑上脚联系对侧红核的齿状核-红核束、下橄榄核通过小脑下脚联系对侧小脑齿状核和小脑皮层的橄榄-齿状核纤维构成。HOD患者橄榄核的病理变化主要包括神经元空泡样变性、星形细胞增生和神经胶质增生[10],多继发于急性中脑、脑桥或小脑的血管性、肿瘤性或创伤性病变。相关报道指出[11-12],HOD最常见于急性脑血管病,包括急性脑出血、脑梗死及动静脉畸形等。本组中8例患者的原发脑血管病变也均为急性小脑、脑干梗死或出血,与既往研究一致。

图2 格莫三角模式图

正常生理状态下,齿状核-红核-下橄榄核通路传递的神经冲动抑制下橄榄核活动。而当该通路受损时,齿状核对下橄榄核的抑制作用解除,下橄榄核过度兴奋而发生肥大变性,使其固有的缓慢节律性活动表现得更为明显、节律性运动增多,患者可见眼部症状(眼震、复视、眼肌麻痹、眼肌阵挛)、腭肌震颤、齿状核-红核震颤、小脑性共济失调(言语不清、辨距不良、共济失调步态)、肢体阵挛或粗大震颤,严重时可有颈部肌肉及膈肌阵挛以及脑干和小脑功能障碍的症状和体征,其中,腭肌震颤是HOD患者的标志性体征,但并非所有的患者均会出现[13],本组中也只有6例(75.0%)患者存在腭肌震颤,2例(25.0%)未出现腭肌震颤,与既往文献报道相符。

MRI是诊断HOD敏感可靠的影像手段[14],表现特点是延髓腹外侧下橄榄核区局限性的低或等T1信号、T2高信号、FLAIR像高信号或等信号,伴或不伴橄榄体积增大。既往报道指出[15],齿状核-红核-下橄榄核通路原发病变后,最早1个月内MRI可出现下橄榄核局限性T2WI高信号,原发病变6个月后,可出现下橄榄核体积增大,8个半月时达高峰;由于延髓下橄榄核发出神经纤维与对侧小脑皮质相联系,部分患者MRI出现HOD对侧的小脑皮质或齿状核萎缩。从本组患者中可见,从出现脑血管病至发现HOD时间为4～23个月,平均(12.5±5.8)个月;2例(25.0%)患者出现下橄榄核体积增大,分别为脑血管病发生后8个月和11个月,与既往报道相符。

脑血管病、肿瘤、外伤、炎症性病变、感染免疫性疾病、变性病均可破坏橄榄核的传入路从而导致HOD,其中以急性脑血管病常见,而急性小脑、脑桥的出血引起的HOD较多[14]。本组资料亦证实,小脑、脑桥、桥臂梗死均可致HOD的发生。根据解剖学基础可知,当原发疾病累及一侧中脑红核或中央被盖束时,可继发同侧HOD;累及一侧齿状核或小脑上脚时,可继发对侧HOD;若单侧病灶累及小脑上脚交叉中来自双侧齿状核红核的纤维时或原发疾病同时累及双侧齿状核、红核、中央被盖束或中央被盖束和小脑上脚时,可引起双侧HOD。既往研究指出[16],急性脑血管病引起的HOD中,单侧和双侧的发生率分别为62%和30%,单侧多于双侧。但随着HOD相关报道的陆续增多,这一结论也出现了争议,Carr等[17]研究指出,双侧HOD更多见,占76%;Konno等[18]研究了95例HOD的影像学资料,也证实双侧发生率多于单侧(56%比44%)。在本组观察结果中,亦是双侧HOD[6例(75%)]更多。且在本组的6例双侧HOD患者中:2例为脑桥出血,2例为小脑出血,2例为脑桥梗死(其中包括1例桥臂梗死)。2例表现为单侧HOD的患者中:1例的病因为小脑梗死,累及齿状核,从而导致了对侧HOD的发生;1例为脑桥梗死,累及红核,导致同侧HOD。

研究报道指出[19],HOD在发生3～4年后会消失甚至出现萎缩改变,但临床症状未见明显改善。因此,HOD的预后不佳,且目前报道缺乏有效的治疗手段。个案报道显示[20],氯硝西泮、丙戊酸钠、巴氯芬、普瑞巴林可能缓解症状,而左旋多巴、金刚烷胺等药物治疗无效。本组中患者在接受氯硝西泮联合安坦、金刚烷胺等治疗后症状可略缓解。随访6个月时,7例患者的部分症状有缓解,1例预后不佳;延长随访12个月及18个月时,则大部分患者的预后不佳,且其中1例死亡。

HOD临床上主要表现为软腭震颤、眼球震颤、不自主运动和共济失调,颅脑MRI上病灶局限于下橄榄核腹侧T1等或长信号、T2WI高信号,氯硝西泮和丙戊酸钠治疗可能有效。通过对本组8例急性脑血管病继发HOD患者临床特点的分析,提示临床医师应重视急性小脑、脑干脑血管病变患者的临床预后,对于急性小脑、脑干脑血管病患者,不仅要重视急性期的救治,更要重视患者的远期预后,长期的随访能够较早的发现HOD。本研究样本量少、缺乏更长时间的随访观察,因此更长时间的随访可更好地了解患者的预后及进一步分析HOD的特点。