中西医结合治疗危重症创伤的策略

方邦江 彭伟

危重症创伤是急诊科常见的病死率最高的危重症之一。随着时代的进步和医学的不断发展,如何扬长避短、将中西医有机地结合起来,提高临床疗效,更好地服务于人民群众的生命健康,是医务工作者的义务和责任。中医药治疗急危重症具有良好的临床疗效,尤其是新冠肺炎暴发期间体现了良好的治疗效果。因此,笔者在现代科技发展的新形势下,充分运用现代医学技术,拓宽中西医急救的手段,在立足中医基础理论的基础上,做好继承和发扬,坚持辨证救治的中医特色思维,以达到在突出特色的基础上提高临床疗效的目的。发挥中医药的优势以提高临床疗效,将中医特色疗法与急救先进技术手段相结,传统辨证论治体系与中医理论创新互补,为危重症创伤疾病提供全新的治疗思路和手段[1]。笔者长期从事中西医结合治疗急危重症的临床和实验研究,结合30多年治疗危重症经验,以期探讨中西医结合治疗危重症创伤的策略。

一、中西医结合“优势互补”,充分发挥“病证结合”的临床思维模式

大量临床实践已证实[1],中医、西医在急危重症的救治中各有优势,中西医结合可显著提高抢救成功率。体现出“优势互补”,在治疗中或取中医之所长或取西医之所长,能够明确中医、西医所长之处。明确疾病诊断及病因,是抢救患者的先决条件,采用各种理化检测以明确诊断是西医所长。在治疗中根据不同患者的实际情况,积极运用现代西医急救技术如气管插管、呼吸机辅助通气、加压包扎止血、骨折手法复位等,同时灵活应用中医药各种治疗手段如针灸、汤剂等,可显著提高危重症的抢救成功率。中西医结合治疗重症创伤应将西医辨病定诊断与中医辨证定证型相结合,以达到中西医之间取长补短。中西医结合治疗危重症创伤在未来的融合应在“优势互补”基础上,从中医理论与西医理论层面上实现真正意义的结合[2-3]。

中医重视整体观念和辨证论治,认为人体是一个有机的整体,西医重视微观辨病。在危重症创伤的救治中,应将西医的辨病与中医的辨证相结合,运用中医基础理论与现代医学技术来分析疾病中的西医病理生理变化、中医的辨证分型,准确反映患者危重症创伤过程中的病理状态,针对病情采取更有利的治疗措施,以达到最好的治疗目的[4]。危重症创伤患者病情变化迅速,随时都有可能危及患者的生命,因此在危重症创伤的抢救中应根据病情变化随时调整治疗方案,根据全身情况,动态的辨证论治掌握患者病情的动态变化。研究显示[5],重症监护室(imtemsive care unit,ICU)危重症创伤患者使用损伤严重度评分(injury severity score,ISS)、新损伤严重度评分(new injury severity score,NISS)和急性生理学与慢性健康状况评分系统评分(acute physiology and chronic health scoring system,APACHEⅡ)、动态扩展创伤超声重点评估病情评估,四者联合诊断可以有效判断危重症创伤患者伤情严重程度,对患者早期诊断及预后治疗的临床意义重大。中医则在治疗中根据不同患者的实际情况,灵活应用包括中药注射剂、中药汤剂在内的各种治疗手段,从总体把握人体阴阳失衡、邪正斗争的状态,制订更有利于当下病情的治疗措施。

国医大师朱良春先生便提倡辨病辨证相结合,认为“病”“证”是不可分割的,“辨病是相对的,辨证是绝对的”,从人体的阴阳平衡与外部环境相结合综合分析。辨证论治是中医学理论的精髓,正所谓“治病必求于本”,从整体上把握人体气血阴阳失调后机体功能紊乱的状态,而其不足在于对微观、定量、静态方面的研究相对不足,因此将宏观的“证”与微观的“病”相结合治疗危重症创伤才能相得益彰[6]。

二、生命体征支持的中西结合疗法

危重症创伤患者需要积极维持生命体征,包括保持呼吸道通畅、呼吸和循环功能支持及高级生命支持。危重症创伤患者术后患者可出现肺部感染,咯痰不畅阻塞支气管,严重者可出现血氧饱和度下降,西医除采用常用吸痰、排痰技术及使用化痰药物外,还可使用支气管镜吸痰,《灵光赋》云:“天突宛中治喘痰”,天突穴是祛痰之要穴,针刺天突穴可降逆、豁痰。研究表明[7],针刺天突穴可暂时阻断神经的传递冲动,减弱对呼吸道黏膜的兴奋性。呼吸支持可通过气管插管呼吸机辅助维持通气,但很多患者存在呼吸机脱机困难。笔者团队研究发现[8],使用粗针针刺膻中穴联合常规治疗呼吸机脱机困难比单纯西医常规治疗的脱机成功率更高,脱机时间明显缩短。循环功能支持的措施包括控制出血、积极液体复苏治疗、输血及血管活性药物的使用等。中成药参附注射液具有益气温阳之功效,可提升血压,降低脓毒症休克患者乳酸水平,提高患者7 d存活率[9-11]。

危重症创伤患者存在持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征,造成循环性免疫紊乱,已成为危重症创伤患者治疗的新挑战,如危重症创伤术后患者出现继发性腹膜炎、肠胃功能延迟恢复、伪膜性肠炎等问题,影响了患者康复的进程和生活质量[12]。西医针对此类问题往往只能采取积极抗感染、免疫抑制、营养支持等经验性治疗,缺乏治疗靶点,治疗效果不佳。方邦江教授依据上海中医药大学附属龙华医院已故名医顾伯华、徐长生教授在中西医结合治疗外科炎性急腹症所积累的经验基础上,根据中医“六腑以通为用”的理论,运用具有清热解毒、行气通腑、活血消肿之锦红汤验方。在长达半个世纪的临床与基础研究中发现,锦红汤对感染、脓毒症具有良好的杀菌、降低内毒素含量、调整免疫功能、改善凝血功能、保护脏器功能等作用,从而改善患者预后[13-14]。

三、危重症创伤患者应当补虚

危重症创伤患者常呈现“急性虚证状态”,“急性虚证”是指突感各种外伤、失血、失液、外感六淫、疫疠、中毒等急性、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态,造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭,正气虚于一时,是临床急危重症中最严重的一种正邪交争的病理形式,在急危重症的抢救当中具有重要地位。“虚则补之”亦是“急性虚证”的总体治疗原则。针对人体阴阳气血津液急性虚损及脏器功能的急性损伤,采用分而补益的治疗方法。“急性虚证”是指邪气过盛超过人体正气的抗病能力,其起病急、变化快、并发症多,如多数危重症创伤患者出现创伤性失血性休克,患者生理功能耗竭严重,代谢性酸中毒、凝血紊乱和低体温构成死亡三角。虽然西医给予了扩容、输血等治疗,但许多危重症创伤患者仍会因凝血功能异常、脏器功能损伤等原因导致疾病的进展,出现病情的恶化。因此,避免损伤和伤势恶化,积极完全纠正或控制伤情发展显得尤为重要。创伤性失血休克属于中医“厥证”“脱证”范畴,如不及时治疗,气血、津液、阴阳严重耗损,则气随血脱、阴阳离决致正气外散虚脱,正气亏损爆脱难复,机体功能活动突然衰竭。根据“有形之血不能速生,无形之气需当急固”的理论指导,“气能生血”,采用人参甘草汤大补元气,药物剂量要大,恢复受损的正气,从而维持患者的生命体征,提高机体组织灌流和供氧水平,改善患者休克的临床表现,进一步稳定患者生命体征,这在危重症创伤患者的抢救过程中非常重要。失血后全身呈现气血两虚状态,若脾胃虚弱则气血生化不足,脾虚不摄,气不摄血而血溢脉外,进一步加重“虚”的状态。因此，扶正补虚在危重症创伤患者术后治疗中显得尤为重要,运用培补元气、益气养血等治疗手段,配合西医营养治疗等手段,促进患者病情恢复,尤其在预防和治疗术后并发症起到至关重要的作用。但需谨防过度补液引起血容量过度而引起急性肺水肿的发生,即“虚不受补”[15-17]。若存在感染、存在多重耐药,导致更多的内毒素释放,导致血流动力学异常,除依据药敏试验选取合适抗生素治疗外,可使用“补中益气汤” 提升人体正气以抗邪外出。现代医学研究结果表明[18],补中益气汤中黄芪对多种细菌和病毒具有抑制作用,能促进抗体、IgG的生成,诱导干扰素生成,增强巨噬细胞的吞噬作用和NK的细胞毒活性,增加细胞内核酸和蛋白质的含量,从而提高机体免疫力。

四、中西医结合治疗危重症创伤研究热点举例

重度颅脑外伤是指格拉斯哥昏迷评分3～8分的患者,创伤性脑损伤除了原发性创伤对神经元包体、血管床的损伤外,伤后兴奋性损害、自由基损害和细胞凋亡均可引起脑缺血、水肿进而加重损害程度。须进行多模态监测,即基本生命体征监测、颅内压和脑灌注压监测,西医治疗使用脑保护剂、控制颅压、预防癫痫,必要时采用低温治疗,使用caspase-3抑制剂、calpain抑制剂控制颅内压,改善患者预后[19-20]。中医认为危重症创伤急性期病理特点主要是气机和血运失调、阴阳失衡,提倡在西医常规治疗基础上使用安宫牛黄丸,对于重症颅脑外伤术后患者具有促醒作用,可降低重症颅脑创伤患者的病死率、改善预后[21-22]。醒脑静注射液为新型中药制剂能有效地保护缺血区的脑组织,缩短患者的昏迷时间,改善患者的生存质量,并能减少并发症发生。对重型颅脑创伤患者早期运用川芎嗪注射液,能有效预防伤后癫痫的发生,并能显著降低患者的病死率。丹参注射液、参附注射液液对于急性重型颅脑创伤的患者具有较好的治疗效果,云南白药、中药大黄粉分别对重型颅脑创伤后并发的上消化道出血、肺感染有很好的疗效[1-2]。

综上所述, 中西医结合治疗逐渐应用到危重症创伤患者的临床急救当中,中西医结合治疗危重症创伤患者可以提高抢救的成功率,改善预后,为一些重症创伤疾病提供全新的治疗思路和手段。中西医结合治疗危重症创伤患者应突破中医、西医各自的不足,围绕重大疑难危重疾病联合攻关,形成优势互补,并在危重症创伤患者的治疗中突出中医特色,发挥中医药优势,为医学事业的发展作出应有的贡献。