精细化管理对ICU床单元物体表面消毒达标率的影响

岳文萍 刘鲁艳 刘敏 李成珊 张丽英

精细化管理是：将规范化、程序化和标准化的管理实践，应用工作以保证各项管理措施在各个环节落实，促进医院发展[1]。目前我国各家医院环境表面清洁与消毒质量堪忧[2]。近年来，我国越来越重视医院环境卫生质量，国家相继出台了《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 512-2016》，对医院环境表面清洁与消毒提出了具体要求[3-5]。有效的环境物表清洁消毒依然是消除细菌、减少交叉污染和控制医院感染的关键步骤之一[6]。ICU的环境清洁与消毒在ICU院感防控中的作用越来越被重视。通过制定标准化、规范化、程序化的环境清洁消毒流程及便捷、准确、客观的监测等管理措施真正地提高ICU环境清洁消毒质量，是目前迫切需要解决的问题。我院结合等级医院评审标准，对ICU床单元物体表面消毒管理实施一系列改进措施，将精细化管理理念应用于ICU床单元物体表面消毒实践中，收到了满意效果，介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1—8月为基线调查阶段，作为对照组。本阶段ICU床单元物体表面消毒管理采用传统的采用传统的管理方法。将2019年9月—2020年4月为实施干预措施阶段，作为干预组。本阶段ICU床单元物体表面消毒管理采取精细化管理方法。观察两组管理方法在床单元物体表面消毒达标率有无差异性。资料的收集方法：由感控专职医生、感控护士负责资料的收集、统计和整理，并将数据整理录入电子表格。干预前后ICU收治的患者在性别、年龄、原发疾病种类、APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在研究期间ICU所有医生、护士、保洁员均未调换。

1.2 干预方法

1.2.1 循证化、理念更新 以循证医学为基础，引进并实施独立清洁单元理念。ICU床单元环境物体表面：是指邻近某一患者的相关高频接触表面为一个床单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微量泵、吊塔、输液架等视为一个床单元[4]。洁具按清洁单元[4]更换：即终末清洁与随时清洁时，把患者床单位及其周围区域内的所有环境物体表面（如病床、床边桌、监护仪、微量泵、呼吸仪等）作为一个清洁单元进行清洁。拖把、抹布和一次性消毒湿巾应按独立床单元化使用，一床一用一更换。

1.2.2 精细化人员管理制度 成立多学科协作的感控专职小组，经医院感染管理委员会讨论筛选决定，成立了由感染办管理人员、药学部、检验科、后勤、临床、保洁公司、信息科多部门组成的感控专职小组。辅导员是医院感染管理科的管理人员；组长1名是ICU护士长，副组长2名是感控专职和专职护士。组员由病区感控兼职护士、主管医生、责任护士、护理组长、临床药师、微生物检验人员、保洁工、信息工程师等14人组成。负责全科感染的质量控制，监督感控措施的流程和制度的落实；普及有关感控的新知识、新进展，动态监测科室感控的质量安全情况，每月召开感控成员会议，针对问题及隐患进行讨论和整改，制定工作计划。

1.2.3 环境物表消毒流程化、职责明确化 （1）对环境物表消毒流程进行改进、优化。（2）实施标准化保洁流程。制定《ICU床单元环境物表消毒日常消毒九步工作法》《ICU床单元环境物表消毒终末消毒十步工作法》。对护士、保洁员进行培训，确保人人掌握。（3）强化清洁消毒。明确目标要求、清洁频次、处理部位、班次，保洁人员清晰掌握工作要求和工作方法。（4）明确职责及分工。保洁人员负责一般物体表面的清洁消毒。护士负责仪器设备清洁消毒，仪器设备进行编码并标识便于追溯。临床院感护士、护理组长负责监督指导。（5）采用荧光笔监测消毒执行情况。保洁片区督导员及科室相应管理人员采用荧光笔对环境物表擦拭消毒的执行情况进行监测。

1.2.4 消毒液配置标准化、同质化 （1）制作消毒液标识配比桶，方便保洁员正确配置。（2）现配现用，并标明配置时间。（3）建立消毒液测试记录本，使用前用测试纸进行测试，并记录测试结果。

1.2.5 消毒方法标准化、同质化 （1）配备小巧轻便的消毒车，并将日常消毒九步法、终末消毒十步法、“洗手时机卡”悬挂在保洁间、保洁车上，方便使用者随时查看保洁用具分区放置，方便取用，防止混用。（2）规范消毒用品的使用方式，避免混用。①仪器由护士负责，使用消毒湿巾擦拭，一巾一物，不重复擦拭。②保洁员负责一般物表，采用消毒毛巾，抹布采取颜色编码管理：红色-特殊感染患者、绿色-一般患者单元、白色-吊塔、蓝色-公共区域。③采用超细纤维材料。④每个地巾只能处理一个床单位。（3）规范保洁用具的集中清洗消毒，从源头杜绝用具污染。毛巾打包送至供应室高水平消毒；地巾采用具有温度、时间窗控制的自动洗涤设备－热力型清洗消毒机，实施机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用等规范的程序，达到热力消毒的最低要求。

1.2.6 质控管理制度化、标准化 （1）制定《ICU床单元环境物表消毒考核标准》，考核采用格式化检查表，统一考核标准和方法，按百分制进行考核评分。考核结果与护士绩效、与保洁工的工资挂钩。（2）制定《ICU床单元环境物表消毒执行记录单》，落实责任。（3）在原有1名感控专职护士的基础上增加感控兼职护士2名，确保每周至少3天有感控护士负责感控监督工作。（4）落实院感、保洁公司、科室的三级质控管理。确保每日、每周、每月、随机都能掌握环境清洁消毒工作落实情况。①一级质控是保洁公司的片区督导员，每天2次督查，采用荧光笔监督环境物表擦拭消毒的执行情况。②二级质控是科室感控护士，采用ATP检测仪检测，考核环境物表消毒是否达标。③三级质控是感染管理科，采取不定期日常监管、夜间督导的形式进行微生物采样，监测消毒效果是否达标。（5）严格落实ICU目标性监测。严格按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016对重症医学科进行目标性监测。（6）自查与联合督查相结合的监督机制。成立由保洁公司、后期部、院感部、护理部等多部门协作的管理督导小组，由原来的每个部门各自检查改进为多部门联合督导检查方法，每月进行检查督导；改变ICU环境清洁消毒仅由物业公司负责的单一管理模式，采取自查与联合感染管理科、临床感控管理人员、后勤以及保洁公司督查相结合的监督机制。统一标准、联合督导，当场反馈检查结果，促进质量持续改进。（7）及时将各项环境监测结果通过微信群、晨会、感控质量分析会、科室感控提醒白板等形式及时反馈给相关人员，利于及时整改。

1.2.7 数据分析信息化 借助信息化的手段，提取数据进行分析总结 2019年9月我院开始使用医院感染杏林实时监控系统。联合信息科对信息进行升级、改造，将感控系统、医生、护士工作站进行数据对接、共享，通过信息系统，可提供实时预警、医院感染病例的监测与分析，满足决策者对监测数据的深层分析需求；也为我们获取日常统计学评价医院感染控制质量监测指标提供便利。

1.2.8 执行记录规范化 引用“查检单”质量管理工具，设计《ICU床单元环境物表消毒执行记录单》，跟进防控措施落实情况。经医院感染管理委员会和专家一致讨论通过，引用“查检单”质量管理工具，设计了“《ICU床单元环境物表消毒执行记录单》（简称消毒执行记录单），其效度和信度分别为0.789和0.871，具有良好的效度和信度。

1.3 观察指标

1.3.1 ICU床单元环境物表消毒考核成绩 参考制定的《ICU床单元环境物表消毒考核标准》进行考核，采取随机现场考核的形式。考核100例次护士和50例次保洁员。

1.3.2 ICU床单元环境物表医院感染管理质量控制指标 包括（1）含氯消毒液浓度配置的正确率 ：从消毒液测试记录本进行收集汇总；（2）ICU床单元环境物表日常消毒和终末消毒的执行率：采用荧光笔监督环境物表擦拭消毒执行情况；（3）ICU床单元环境物表消毒的正确率：观察记录保洁员、护士消毒的正确率，参考国家卫计委WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》进行评价。（4）ICU床单元环境物表消毒达标率：采取ATP检测仪、微生物检测的方法。ICU床单元物表消毒达标的标准[4]：参考国家卫计委WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，按照《规范》标准要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB15982的要求。

1.3.3 抗生素的使用时间 安排感控医生、临床药师负责从医生工作站提取抗生素使用时间。

1.3.4 多重耐药菌的发生率 借助信息化安排感控护士负责从杏林感控系统提取每月多重耐药菌发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计量资料以 （±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05,差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后ICU床单元环境物表消毒考核成绩的比较

由表1、表2可知，干预前后护士的ICU床单元环境物表消毒考核成绩比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，具体见表1，2。

表1 干预前后护士的ICU床单元环境物表消毒考核成绩（分， ±s）

表1 干预前后护士的ICU床单元环境物表消毒考核成绩（分， ±s）

组别 例数 干预前后护士的ICU床单元环境物表消毒考核成绩干预组 100 84.56±2.21对照组 100 97.65±2.53 t值 - 38.97 P值 - ＜0.01

表2 干预前后保洁员的ICU床单元环境物表消毒考核成绩（分， ±s）

表2 干预前后保洁员的ICU床单元环境物表消毒考核成绩（分， ±s）

组别 例数 干预前后保洁员的ICU床单元环境物表消毒考核成绩干预组 50 72.63±1.43对照组 50 95.89±1.52 t值 - 75.42 P值 - ＜0.01

2.2 干预前后ICU床单元环境物表医院感染管理质量控制指标的比较

干预前后ICU床单元环境物表医院感染管理质量控制指标的比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，具体见表3。

表3 干预前后ICU床单元环境物表医院感染管理质量控制指标的比较（%）

2.3 干预前后抗生素的使用时间的比较

干预前后抗生素的使用时间比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，具体见表4。

表4 干预前后抗生素的使用时间的比较（d，±s）

表4 干预前后抗生素的使用时间的比较（d，±s）

组别 例数 干预前后抗生素的使用时间干预组 502 7.35±1.27对照组 496 10.58±2.53 t值 - 25.53 P值 - ＜0.01

2.4 干预前后多重耐药菌的发生率的比较

干预前后多重耐药菌的发生率的比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，具体见表5。

表5 干预前后多重耐药菌的发生率的比较（%）

3 讨论

国内外研究表明：环境清洁消毒标准化干预措施能够显著降低重症监护室MDRO 的医院感染[7]，感染防控的循证依据也表明：鉴于医院环境的污染现状，建立标准化的环境清洁程序与技术规范是消除细菌及减少或避免发生交叉污染及控制医院感染的关键环节[8-9]，在ICU医院感染防控中发挥着重要的作用[10]。本研究结合医院、ICU实际，采取精细化感染管理模式，成立由医、药、护、检、信息及保洁人员组成的感控专职小组，涉及到院感、护理、医疗、药剂、信息科等多个科室，涉及医、药、护、检、计算机多个专业，体现了多部门协调，多专业合作、共同参与的管理理念和模式。本研究以循证医学为基础，遵循独立清洁单元的新理念，制定了标准化、规范化、同质化的消毒和管理方法， 使消毒管理更加规范和有效，切实提高了ICU环境清洁消毒质量。

3.1 提高了护士、保洁员对ICU床单元环境物表消毒知识、流程、方法的知晓率

由表1、表2可知，护士、保洁员对ICU床单元环境物表消毒知识、流程、方法的知晓率明显提高。本研究制定的《ICU床单元环境物表消毒日常消毒九步、十步工作法》，有章可依，落实方法简单明了。制定《ICU床单元环境物表消毒考核标准》，强化落实，从而可以提高护士、保洁员对ICU床单元环境物表消毒知识、流程、方法的知晓率。

3.2 提高了护士、保洁员对ICU床单元环境物表日常和终末毒执行率

由表3可知，护士、保洁员对ICU床单元环境物表日常和终末毒执行率较干预前明显提高，具有显著性差异。本研究在提高环境清洁消毒人员依从性方法上创新：一是采用护士及清洁工各司其职并相互配合的清洁消毒工作流程，全员参与提高了消毒人员的积极性。二是建立《ICU床单元环境物表消毒执行记录单》 责任到各人，提高执行力。三是及时将各项环境监测结果通过微信群、晨会、感控质量分析会等形式及时反馈给相关人员，从而提高消毒人员的依从性。四是采取感染管理科、临床感控管理人员以及清洁工各司其职又相互合作的管理模式。五是采用荧光笔监督环境物表擦拭消毒的执行情况，简单方便。

3.3 有助于改善ICU床单元环境物表医院感染管理质量控制指标

第一，通过规范保洁用具的使用管理、集中清洗消毒管理，避免混用、复用、清洗消毒不落实等而导致的污染，真正从源头上杜绝用具污染。第二，通过感控专职小组实施质量跟踪督导，加大了科室感染管理力度；第三，通过每天消毒执行记录单，加大了监督力度；第四，多部门统一标准、联合督导，促进质量持续改进。第五，将原来部门各自检查考核改进为多个部门联合检查考核。第六，新的监测手段ATP检测仪的应用，方便、及时反馈消毒效果及持续质量改进[11-12]。

3.4 降低多重耐药菌的发生率，缩短了抗生素的使用时间，节约了患者的费用

通过实施精细化感染管理模式，规范ICU床单元环境物表消毒，有效提高环境物表清洁消毒质量，从而降低感染风险，间接预防和降低多重耐药菌的发生率，从而可以缩短了抗生素的使用时间，为患者节约医疗费用。

综上所述，精细化感染管理方法，能规范ICU床单元环境物表消毒，提高护士、保洁人员对ICU床单元环境物表消毒的执行率、正确率、达标率,可有效提高环境物表请洁消毒质量，有效预防与控制ICU 医院感染。 值得临床推广应用。