利伐沙班对脊柱创伤患者脊柱融合术后血液流变学、炎性因子及凝血功能的影响

张 洁，陈 勇，冯金柱，丁 一，周光新

南京大学医学院附属金陵医院骨科，江苏 南京210000

近年来，随着人们生活水平的改善及人口老龄化的不断加重，脊髓脊柱损伤的发生率呈现上升的趋势［1］。脊柱损伤通常是指脊柱的骨性结构或其相关部位软组织部位受到损伤，绝大多数损伤为外力所致［2］。脊柱损伤常发于交通事故、矿难等意外，伤情比较复杂严重，复合伤、多发伤较多［3］，并伴随较多的并发症。若患者伤及脊髓，其预后一般较差，严重时可造成患者终身瘫痪甚至危及生命［4］。脊柱损伤可严重损伤相关神经系统形成多种并发症，可导致患者四肢感染瘫痪甚至面临截瘫的风险，对患者的生存质量带来较大的影响［5］。若患者得不到及时诊治，其脊柱机械损伤会导致患者激发损伤，尤其缺血再灌注会改变内皮功能以及影响血管渗透性，进而作用于外周血巨噬细胞、中性粒细胞，刺激形成释放大量炎症因子，诱发更严重的炎症反应［6］。目前，对于脊柱损伤最常用的临床方式为脊柱融合术，其发展与完善有近百年的历史，且脊柱融合术在外科手术治疗中越来越占有极大的比重，且研究表明手术融合率较好［7］。但是脊柱损伤患者一般术后卧床时间较长，其术后机体血液流变学及炎性反应会受到一定的影响，可能导致患者形成下肢静脉栓塞（DVT），严重可影响患者的生命健康［8］。利伐沙班是临床常用的口服抗凝药物，临床可有效改善血流动力学，在预防DVT发生中有显著的疗效［9］。有学者在利伐沙班结合低分子肝素对脊柱创伤术后凝血功能及血流变的研究中发现其可改善脊柱创伤术后患者的凝血功能及血流变功能，并能降低患者术后下肢深静脉血栓发生的概率，且利伐沙班的抗凝效果较低分子肝素效果要好［10］。目前，采用利伐沙班对脊柱创伤患者脊柱融合术后血液流变学、炎性因子及凝血功能研究尚无相关文献报道。本研究旨在分析利伐沙班对脊柱创伤患者脊柱融合术后血液流变学、炎性因子及凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月～2020年1月我院外科接受脊柱融合术治疗的脊柱创伤102例患者作为研究对象。纳入标准：所有患者经各项检查均符合脊柱损伤临床特征；所有脊柱损伤患者来本院行脊髓融合术治疗；患者凝血功能正常；无利伐沙班或手术禁忌症或严重过敏反应；患者及家属均知悉项目并签署知情同意书；本院伦理委员会审核并批准项目。排除标准：合并严重肝、肾、心等器质性病变或恶心肿瘤；合并其他脊柱疾病患者；患者临床资料或病历丢失不全者；患者精神系统异常，配合度及依从性较差；存在血小板功能严重低下或出血倾向等症状。按照随机数字表排布法将患者分为观察组（n=51）和对照组（n=51）。观察组男27 例，女24 例，年龄25～67（37.57±7.43）岁；致病原因：高空坠落25例、交通事故22例、其他4例；创伤类型：腰椎滑脱29例、颈椎骨折20例、腰椎管狭窄2例。对照组男26例，女25例，年龄25～68（37.62±7.45）岁；致病原因：高空坠落24例、交通事故22例、其他5例；创伤类型：腰椎滑脱30例、颈椎骨折18例、腰椎管狭窄3例。两组患者年龄、性别、致病原因及创伤类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行脊柱融合术治疗，对照组术后行常规护理，术后DVT防治知识宣教，戒烟、戒酒以及控制血脂、控制血糖，早期适度功能练习，避免高脂饮食及高胆固醇饮食，多饮食高纤维素食物，多加留意患者相关部位色泽变化，并指导患者床上排便的正确方式，保持个人清洁卫生。观察组在对照组基础上加以服用利伐沙班（Bayer Schering Pharma AG，批准文号：H20100464，10 mg），1次/d，1片/次，连续治疗14 d。脊柱融合术后影像学检查结果（图1）。

图1 脊柱融合术后影像学检查结果Fig.1 Imaging results after fusion.

1.3 观察指标

统计患者术后1～14 d血液流变学：全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、红细胞压积、血浆黏度及血小板黏附率；炎性因子：白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）；凝血功能指标：凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血液流变学对比

两组患者全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、红细胞压积、血浆黏度及血小板黏附率均有一定程度的降低，且观察组患者治疗后均低于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗前后血液流变学对比Tab.1 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after treatment (n=51,Mean±SD)

2.2 两组患者治疗前后炎症因子对比

经过比较，两组患者治疗前IL-8、IL-10、TNF-α及CRP水平无统计学差异，治疗后两组患者IL-8、IL-10、TNF-α及CRP均有所下降，且观察组炎症因子与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者治疗前后炎症因子对比Tab.2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(n=51,Mean±SD)

2.3 两组患者治疗前后凝血功能指标对比

经过比较，两组患者治疗前TT、PT、APTT、FIB及D-D等水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者相关凝血功能指标均有一定降低，且观察组患者明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标对比Tab.3 Comparison of coagulation function indexes of the two groups of patients before and after treatment (n=51,Mean±SD)

3 讨论

随着建筑行业、交通运输业的快速发展，脊柱脊髓损伤的案例越来越多，而脊柱损伤导致患者诱发DVT的发生率达到47%～90%，逐渐引起研究人员的广泛关注［11］。患者脊柱损伤后，机体逐渐发生多种变化［12］，如：肌肉泵功能由于肢体瘫痪而减退或消失，另外脊柱损伤患者需要长期卧床会影响患者血液流动过缓，其免疫功能随之改变，血液发生浓缩以及抗利尿激素异常分泌等［13］，均有可能导致DVT的发生。一旦出现如肺栓塞等其他部位栓塞，可严重威胁患者生命健康安全［14］。脊柱融合术不会损伤下肢静脉生理结构，但是由于手术需要，手术时间长、术中输血、全身麻醉以及俯卧位手术，会提高DVT发生的风险性［15］。另外，与关节置换、四肢骨折患者相比，由于脊柱损伤康复时间更长，护理难度较大以及治疗花费较大等特征［16］，脊柱融合术会导致患者静脉血流变慢等血液流变学改变，还可作用刺激外周血巨噬细胞、中性粒细胞释放大量炎性因子，造成更严重炎症反应形成［17］。因此，脊柱融合术后需要采取一定的措施以调节血液流变学、炎性因子及凝血功能［18］。利伐沙班是一种新型生物利用度的Xa因子抗凝药物［19］，其药理作用主要为可以选择性阻断Xa因子的活性位点，而且发挥活性作用并辅助因子作用通过外源性及内源性双重途径使Xa因子活化，在凝血级联反应中发挥至关重要的作用［20］。术中患者多行仰卧位其腹压明显增加，进而刺激相关自主神经，血管收缩，阻碍静脉回流，血流速度变慢；另外手术会使血液成分发生一定改变，会造成脊柱损伤患者血液黏度升高异常，严重可致使患者诱发DVT的发生。另外，脊柱损伤会造成患者出现一定的炎症反应，而大量炎症因子可增加DVT的风险，可进一步结合纤溶酶原激活物，损害机体纤溶正常功能，诱发血小板异常积聚形成血栓［21］。TT、PT 及APTT等是反映内源性及外源性凝血功能的评估指标，可反映患者凝血功能水平的变化。

本研究将2019年1月～2020年1月我院外科接受脊柱融合术治疗的102位脊柱创伤患者的临床资料进行分析，结果表明：两组患者的血液流变学指标全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、红细胞压积、血浆黏度及血小板黏附率等均有所降低，且观察组治疗后血液流变学指标水平明显低于对照组（P＜0.05），与既往研究［22］一致。利伐沙班可让细胞膜更加稳定，对血小板聚集与活化有抑制作用，并降低血液黏度，加速淋巴液和血液回流，组织血液灌注增加，进而改善其血液流变学指标。两组患者相关炎症因子IL-8、IL-10、TNF-α及CRP水平较治疗前均有一定的下降，观察组治疗后相关炎症因子水平显著低于对照组（P＜0.05）。另外，经过治疗后观察组患者的凝血功能指标TT、PT、APTT、FIB及D-D水平均低于对照组，以上结果表明利伐沙班可以改善脊柱损伤患者行脊柱融合术后的血液流变学、凝血功能以及炎性反应。既往有研究与本研究结论相似，其是采用利伐沙班结合血必净对髋关节置换术后炎症因子和静脉血栓形成的研究，与本研究的目的一致，都是对术后静脉血栓形成与炎症因子影响的研究［23］。由以往临床研究表明，脊柱损伤患者长期卧床导致机体血液流变学改变，血液循环减慢致使粘稠度增加；另外，脊柱损伤形成的应激反应可激活机体的凝血系统应激反应，增加了血液的高凝血状态；再者，机体的炎症反应可进一步损伤静脉血管，从而利于DVT的形成［24］。利伐沙班表现出高生物利用度抑制凝血因子Xa，抗凝效果显著，进而降低术后DVT形成与发生［25］。另外，利伐沙班具有半衰期短、可依据患者体重调节剂量；患者多具有良好耐受性，因此不良并发症较少，安全性及疗效较好［26］。因此，行脊柱融合术治疗的脊柱创伤患者服用利伐沙班可降低其炎性因子水平，改善凝血功能，进而提高手术效果［10］，改善患者预后。

综上所述，利伐沙班可以改善脊柱损伤患者行脊柱融合术后的血液流变学、凝血功能以及减少炎性反应，抗凝效果较为优越，具有较好的安全性，可以推荐为脊柱融合术后的首选药物。但本研究样本量较少且来自单中心，且并未分析利伐沙班对脊柱损伤患者造成的不良反应及并发症，因此可增加样本量及多中心来分析利伐沙班的临床疗效及并发症。