肝脏瞬时弹性成像和超声诊断参数在脂肪肝诊断及病情程度评估中的应用价值

熊 玲，王硕华，向 谦，杜玲玲，陈 霞

成都市第六人民医院1消化内科，2超声影像科，四川 成都610051

脂肪肝是多种因素导致的肝脏细胞内脂肪过度堆积病变，是隐蔽性肝硬化的常见病因，严重威胁患者健康，早发现、早治疗对改善预后具有重要意义［1］。肝穿刺活检是诊断肝脏脂肪变性的“金标准”，但其有创性及短时间内不可重复性使其临床应用受到一定限制［2］。超声是一种无创检查手段，在脂肪肝的初筛、诊断中广泛应用，其对严重脂肪肝诊断敏感度较高，但其诊断准确度受到仪器性能限制及操作的影响，对脂肪肝的病情程度仅能做定性评估［3］。肝脏瞬时弹性成像是一种新型肝脏无创检查技术，通过受控衰减参数理论评估肝组织脂肪变，可重复性强。目前，FibroTouch瞬时弹性成像技术仪的应用仍处在临床评估阶段，用于临床诊断尚无充分证据，其定量评价肝脂肪变性程度的准确性尚无进一步验证［4］。基于此，本研究以临床应用较为广泛的超声诊断参数作为参照，探讨FibroTouch瞬时弹性成像肝脏硬度值（CAP）在脂肪肝诊断及病情程度评估中的应用价值，定量评价肝脂肪变的病变过程，以为脂肪肝的无创化评价提供新参数，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月1日～2021年3月1日于我院确诊为脂肪肝的120例患者作为观察组。纳入标准：符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的脂肪肝相关诊断标准［5］；年龄18～75岁；对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：证实为病毒性肝炎、酒精性肝病、恶性肿瘤、自身免疫性肝病者；存在肝脏囊肿、脓肿等占位性病变者；妊娠期女性、体内有心脏起搏器及其他金属材料者；存在腹水或上腹伤口未愈者；存在黄疸、胆道炎症者。同时期健康体检者50例作为对照组，对照组超声均未见脂肪肝或肝内脂肪浸润。观察组男72例，女48例，年龄21～64（45.23±7.17）岁。对照组男27例，女23例，年龄19～63（44.97±7.42）岁。两组受试者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究在医院伦理委员会批准下开展。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用彩色多普勒超声诊断仪（美国ZONARE），行肝脏超声检查，观察肝实质回声、肝脏大小，根据超声医学诊断标准第6版［6］，对脂肪肝病情程度进行分度：轻度：肝脏回声轻度增强且分布均匀，远场回声无明显衰减，肝大小正常，膈肌边界与肝内管道清晰可见；中度：肝脏回声中度增强且分布较均匀，远场回声轻度衰减，肝脏略有增大，膈肌边界与肝内管道尚可见；重度：肝脏回声显著增强，远场回声明显衰减，肝脏明显增大，膈肌边界与肝内管道不清晰。行肝组织声速值检测：探头置于第5、6肋间隙，取肝脏包膜下1 cm作为感兴趣区，取样框调至最小，避开肝脏管道结构，受检者屏息，按optimize键，自动测取区域速度指数，计算肝组织声速值=区域速度指数+1540 m/s。在同一切面下，测取皮下脂肪层厚度。

1.2.2 瞬时弹性成像检查 采用FibroTouch瞬时弹性成像技术仪（无锡海斯凯尔），动态宽频探头，采用二维凸阵探头定位，尽可能使肝实质在探头中心线下8 cm左右范围内均匀分布。探头置于右侧腋中线、腋前线第7～9肋间，垂直于皮肤表面，并稍微施加适当压力进行弹性测量，每个测量点进行10次有效测量（成功率≥60%，四分位间距＜30%，相对偏差＜33%），测量深度2.5～6.5 cm，获取CAP。CAP≥238 db/m 诊断为脂肪肝；239～259 db/m为轻度脂肪肝；260～292 db/m为中度脂肪肝；≥293 db/m为重度脂肪肝［7］。

1.3 观察指标

分别比较对照组及轻度组、中度组、重度组BMI、皮下脂肪层厚度、肝组织声速值及CAP，采用Kappa一致性检验分析肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝结果一致性，线性趋势卡方检验分析肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝的相关性。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较行F检验；一致性采用Kappa检验，双向有序计量资料相关性分析采用线性趋势卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评估结果

根据常规超声评估结果，观察组患者中轻度脂肪肝54例，中度脂肪肝44例，重度脂肪肝24例，分别将其纳入轻度组、中度组、重度组。

2.2 BMI、皮下脂肪层厚度、肝组织声速值、CAP比较

对照组、轻度组、中度组、重度组患者BMI、皮下脂肪层厚度、CAP依次增加，中度组、重度组患者肝组织声速值依次降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组、轻度组、中度组患者肝组织声速值差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 4组BMI、皮下脂肪层厚度、肝组织声速值、CAP比较Tab.1 Comparison of BMI,subcutaneous fat layer thickness,liver tissue sound velocity and CAP among the four groups(Mean±SD)

2.3 肝脏瞬时弹性成像影像学表现

不同程度脂肪变患者的肝脏瞬时弹性成像影像学表现（图1）。

图1 不同程度脂肪变患者的肝脏瞬时弹性成像影像学表现Fig.1 Imaging manifestations of liver transient elastography in patients with different degrees of fatty degeneration.

2.4 肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝结果一致性分析

肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝结果一致性良好（Kappa=0.69，P＜0.05，表2）。

表2 肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝结果一致性分析Tab.2 Consistency analysis of liver transient elastography and color Doppler ultrasound in the diagnosis of fatty liver(n)

2.5 肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝的相关性

肝脏瞬时弹性成像诊断重度脂肪肝、中度脂肪肝、轻度脂肪肝、非脂肪肝分别为27、42、52、49例。肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝相关性有统计学意义，且肝脏瞬时弹性成像对于轻、中度脂肪肝区分度高于彩色多普勒超声（总变异χ2=298.25，线性回归分量χ2=203.47，偏离线性回归分量χ2=91.43，P＜0.05）。

3 讨论

随着人们生活方式与饮食习惯的改变，脂肪肝患病率在过去几年内呈现逐年增长趋势［8］。脂肪肝病情是可逆的，确诊后适当应用降脂药，调整生活与饮食习惯，可有效控制病情，预防肝功能改变，因此及早做出明确诊断具有重要意义［9］。

肝组织活检是诊断脂肪肝的金标准，但具有一定创伤性，可能因标本穿刺偏移或抽样误差而影响诊断准确性，因此不适合作为病情评估或监测方法［10］。在不同组织中声速传播速度有所差异，在脂肪肝患者的肝脏组织中，脂肪组织占比增加，超声波在肝组织中传播速度发生变化，这是超声测量肝脏组织声速值诊断与评估脂肪肝病情的理论基础［11-12］。探头上的超声换能器连续采集超声信号，跟踪弹性波的传播［13-14］。弹性波的传播受到脂肪密度、组织硬度等因素的影响，采用特定运算将超声传播速度换算为脂肪度值、硬度值，以反映脂肪变程度［15］。肝脏瞬时弹性成像检查的覆盖范围是40 mm高、10 mm直径的圆柱，是活组织检查取样范围的200余倍［16］。本研究采用的海斯凯尔FibroTouch瞬时弹性成像技术仪，解决了国外无影像引导的局限，优化了系统和算法，且增加的超声探头可避开胆管、肝内血管及囊肿，选择合适的检测位置，大幅提高了无创肝脏脂肪变检测的速度和准确度［17-18］。CAP是以超声衰减原理定义的参数，定量评价肝脏脂肪变程度，既往研究证实其可检测出10%以上的脂肪变，且该参数是由机器自动生成，测量结果受操作者主观方面影响较少［19］。本研究结果显示，对照组、轻度组、中度组、重度组患者BMI、皮下脂肪层厚度、CAP依次增加，中度组、重度组患者肝组织声速值依次降低，而对照组、轻度组、中度组患者肝组织声速值差异无统计学意义，表明CAP在脂肪肝患者中有显著变化，且在不同病情程度患者中有显著差异，而肝组织声速值对轻度脂肪肝的检出及轻、中度脂肪肝的鉴别敏感度相对较差，这一结论与既往研究一致［20］。

虽然超声检查对90%以上的重度脂肪肝具有高度敏感性，但临床应用显示，其诊断准确性受到诸多因素的影响，且在脂肪变程度较低时，超声诊断的敏感度大大降低［21-22］。有研究显示，肝脏瞬时弹性成像和超声诊断对脂肪肝的诊断具有较高一致性，但肝脏瞬时弹性成像可更精细区分脂肪肝程度［23］。本研究通过进一步分析发现，肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝结果一致性良好，肝脏瞬时弹性成像与彩色多普勒超声诊断脂肪肝相关性有统计学意义，但肝脏瞬时弹性成像对于轻、中度脂肪肝区分度高于彩色多普勒超声，进一步证实上述结论。

综上所述，肝脏瞬时弹性成像和超声诊断脂肪肝一致性良好，但肝脏瞬时弹性成像可更精细区分轻、中度脂肪肝。本研究的局限性在于纳入样本量较小，且排除了合并其他肝病的患者，未来尚需开展更深入的大样本研究。