MRI、CT影像学表现差异在肝脏孤立性坏死结节中的诊断价值

姚 尉，李成杰，刘 伟

三六三医院放射科，四川 成都610041

肝脏孤立性坏死结节（SNN）是一种十分少见的良性肝脏病变，发病年龄高峰在60～70岁，临床上一般无明显症状［1-2］。目前，该病的病因和发病机制尚不清楚，相关假设包括血管疾病、感染、创伤等［3］。随着成像技术的不断发展，该病虽可被检测出，但鉴别诊断较难。肝脏SNN没有特定的影像学和临床特征，影像学表现与某些肝内恶性肿瘤高度相似，因此鉴别诊断难度更大［4］。为了防止患者病情恶化，尽快做出明确的诊断十分必要。CT是常用的诊断手段，为了更好地帮助患者早日诊断明确疾病类型，针对疾病采取相应治疗手段从而及早处理；MRI属于临床应用率较高的一种无创检查方式，能够多序列、多角度成像，软组织分辨率高，在肝脏病变诊断中得到了广泛应用［5-6］。但肝脏SNN的MRI表现并不明确［7］，在肝脏SNN边缘是否存在增强现象仍存在很多争议。炎性细胞浸润、中央坏死和周围的纤维包膜形成是该疾病的主要病理特征，并且纤维组织与延迟增强之间存在密切的相关性［8-9］。因此，本研究旨在探讨SNN的MRI、CT影像学表现及诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，选取2014年1月～2020年6月在我院就诊的肝脏SNN患者40例。纳入标准：均经病理学确诊；在我院接受MRI或CT检查；临床资料保存完整。排除标准：伴有肝脏血管瘤、肝癌等其他肝脏疾病；影像图像质量欠佳。40例患者中，男性29例，女性11 例，年龄41～72 岁（51.10±4.45 岁）。接受MRI检查22例（MRI组），CT检查18例（CT组）；单纯凝固性坏死型14例，伴液化性坏死型15例，多结节融合型11 例；BMI：19.10～24.40 kg/m2（22.10±7.80 kg/m2）；ALT：14～40 U/L（24.50±4.78 U/L）；AST：12～38 U/L（22.40±5.10 U/L）；ALB：37～60 g/L（47.80±9.11 g/L）；STB：1.80～16.50 mmol/L（8.40±2.11 mmol/L）。MRI组和CT 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 MRI组和CT组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between MRI group and CT group(Mean±SD)

1.2 MRI检查

MRI 检查选择Philips-Ingenia 1.5T 仪器进行扫描。T1WI使用快速扰相梯度回波序列进行屏气扫描，扫描时间16～20 s。T2WI使用脂肪抑制，扫描时间为120～180 s。在高压下注入造影剂后，在约68 s时进行门脉相位扫描，在120～180 s时进行延迟相位扫描。某肝脏SNN患者MRI图像（图1）。

图1 某肝脏SNN患者MRI图像Fig.1 MRI image of a patient with liver SNN.

1.3 CT检查

患者禁食8 h 之后行CT扫描，所用仪器为GE Optima CT660 64排128层螺旋CT，检查前患者至少需喝水500 mL，仰卧在检查台上，使探头的从左膈顶的顶部到肾脏的下极平面进行扫描。层厚度为1.25 mm，重建层厚为5 mm，间距为0.875∶1，设置电压为120 kV，电流为230 mA。再向肘静脉注射100 mL 浓度为300 mgI/mL的非离子型造影剂以增强扫描，注射之后获得肝动脉相、门静脉相和平衡相图像，将所得图像传至ADW4.2工作站上，由2名经验丰富的影像科医师进行分析诊断。某肝脏SNN患者CT影像学表现（图2）。

图2 某肝脏SNN患者CT图Fig.2 CT image of a patient with liver SNN.

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析，年龄、BMI等计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；性别等计数资料以n（%）表示，组间差异的比较行χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI、CT诊断情况比较

采用精确Fisher检验法比较，MRI诊断肝脏SNN准确率高于CT 组，差异有统计学意义（95.45%vs61.11%，P＜0.05）。

2.2 CT组平扫及增强扫描结果

CT组单纯凝固性坏死型、伴液化性坏死型和多结节融合型病灶CT平扫及增强扫描表现的差异无统计学意义（P＞0.05）；单纯凝固性坏死型、伴液化性坏死型和多结节融合型病灶CT平扫主要呈低密度影，分别占83.33%、42.86%和40.00%，3种病灶均无强化，其中分别有83.33%、57.14%和80.00%病灶包膜延迟强化（表2）。

表2 CT组平扫及增强扫描结果Tab.2 Results of plain scan and enhanced scan in CT group［n(%)］

2.3 MRI组平扫结果

MRI组伴液化性坏死型T2WI序列低信号比例明显高于单纯凝固性坏死型和多结节融合型（P＜0.05）；多结节融合型T2WI序列稍高信号比例明显高于伴液化性坏死型（P＜0.05）；单纯凝固性坏死型、伴液化性坏死型和多结节融合型病灶T1WI 序列低信号比例均为100.00%（表3）。

表3 MRI组平扫结果Tab.3 Plain scan results of MRI group

2.4 MRI平扫征象鉴别不同类型SNN的价值

T2WI序列低信号鉴别伴液化性坏死型SNN的敏感度为100.00%（8/8），特异性为78.57%（11/14），准确率为86.36%（19/22），阳性预测值为72.73%（8/11），阴性预测值为100.00%（11/11）；T2WI序列序列稍高信号鉴别多结节融合型SNN的敏感度为100.00%（6/6），特异性为68.75%（11/16），准确率为77.27%（17/22），阳性预测值为54.55%（6/11），阴性预测值为100.00%（11/11）。

2.5 MRI组增强扫描结果

MRI组单纯凝固性坏死型、伴液化性坏死型和多结节融合型动脉期、门脉期和延迟期病灶无强化比例均为100.00%，但延迟期所有病灶边缘有强化（表4）。

表4 MRI组增强扫描结果Tab.4 Enhanced scan results of MRI group［n(%)］

3 讨论

肝脏SNN是一种肿瘤样疾病，相对较少见，在临床实践中尚不清楚该病的具体病因。由于肝脏SNN没有特征性的临床和影像学发现，因此鉴别诊断的难度更大［10］。通常，肝脏的SNN是单个结节，少数情况下也会出现多个结节相互融合的情况。有时在结节中还能发现液化性坏死，在结节边缘出现了纤维包膜，纤维包膜周围有时可见微小的钙化病灶［11-12］。

通过分析肝脏SNN的病理特征，可以推断出病变中心坏死，因此不会增强，并且病变边缘由于纤维组织的增殖而延迟增强［13］。肝脏SNN边缘的不断增强是由于丰富的纤维组织和炎性细胞浸润的存在，这将增加血管外空间并减慢造影剂进入和离开该空间的速度［14］。比较3种类型的病灶，它们也显示出延迟的增强，但是与肝脏SNN的血液供应不足相比，由于反应性血窦扩张和丰富的引流静脉，3种类似病灶的增强程度较小，并延迟强化。此外，在早期增强阶段，通常很难观察到肝脏SNN包膜的增强；但是3种类型的相似病灶边缘增强通常出现在早期，它们也可以用作重要的诊断辅助信息［15］。本研究结果显示：CT组中，3种类型的病灶CT平扫及增强扫描表现无显著差异，CT平扫主要呈低密度影，均物强化征象。MRI组中，伴液化性坏死型T2WI序列低信号显著较另外两种类型病灶增高，多结节融合型T2WI序列稍高信号比例明显高于伴液化性坏死型，3种类型病灶T1WI序列全部呈低信号，在动脉期、门脉期和延迟期病灶均无强化，但在延迟期有边缘强化的现象。

伴液化性坏死型：有研究报道，这种类型在较大的SNN 病变中并不少见，病变在T1WI 上信号低［16］。T2WI病变可见小的斑块，增强后无病灶强化，纤维包膜在门脉期和延迟期显示轻度至中度增强。在病理学上，它主要是凝结性坏死，中心可见裂隙状液化坏死，外围有一层薄薄的纤维包膜。文献表明，CT病变小片状液化性坏死的检出率低于MRI［17-18］。当病灶相对较大（＞2.5 cm）时，可以在MRI的T1WI上看到病灶内点状或小片状更低信号。在T2WI上很特殊，病灶状如“红枣”的切面观，中央或偏心的“核”代表液化性坏死呈高信号，周围的“肉”代表凝结坏死的低-等信号。因此，只要仔细识别，就能发现反映T2WI液化坏死的点片状较高或明显的高信号，显示速度明显高于T1WI和CT。因此，MRI对液化坏死的诊断价值高于CT。

在CT平扫时，单纯凝固性坏死型病变显示不均匀的低信号，在MRI T1WI、T2WI呈现低信号，T2WI序列中可在内部出现分隔状等或略高信号。CT和MRI增强扫描中，实质病灶信号并没有增强，但在内腔和边缘包膜却显示出了一定程度的增强，且在门脉期或平衡期最佳。病理上，病变多表现为凝血坏死，结节之间可见纤维分离和纤维边缘处出现包膜等情况。本研究结果显示：MRI中，T2WI序列稍高信号、T2WI序列低信号鉴别伴液化性坏死型SNN的灵敏性、特异性、准确率均较好，阴性预测值均为100.00%。增强扫描动脉期似有周缘环形强化的特点，延迟期病灶逐渐强化而呈较明显的环状强化，上述表现有助于与SNN进行鉴别。

在CT平扫上，多结节融合病灶呈现出高密度的结节，CT和MRI相比，MRI T1WI上的双回波可以辅助诊断，且能显示出病灶内部的纤维化情况［19］。MRI 的T2WI对病灶的脱水情况及是否合并有病灶液化具有很好的鉴别价值。动态增强能反映病灶内部及边缘显为包膜的发生情况。研究认为，多结节融合SNN是肝炎性假瘤的特征之一，多结节融合SNN因为结界不明确，易被误诊为感染性病变，尤其是在T2WI上，再加上感染相关疾病的病史，诊断较容易［20-21］。

高质量的MRI对SNN病变有很好的诊断价值，在平扫中，增强与未增强的肝实质病灶差别显著，这是诊断的最佳状态。T2WI能明确显示内部病灶间隙的液化样坏死，有效区分病灶类型，相较于CT，MRI能更好地对病灶内部隔膜和边缘包膜进行呈现及鉴别，因此诊断肝脏SNN的效能更好。SNN病灶相对特征性的影像表现为实质无强化、周缘薄环状强化。本研究在常规研究的基础上，进行MRI扫描时着重分析了不同类型SNN病灶的T1WI、T2WI的信号特征，联合三期增强扫描以期有效对SNN进行鉴别。

综上所述，MRI和CT在肝脏SNN诊断中有一定应用价值，其中MRI诊断价值较好。