半自动活检针在腋窝淋巴结穿刺活检中的效果观察

王强 卢晓渟 邓志红 蒋沂成 廖春淮

（广西壮族自治区桂林市中医医院乳腺科 桂林 541002）

近年来乳腺癌在我国的发病率逐年增高，占全身恶性肿瘤的7%～10%，已经成为造成妇女死亡的主要恶性肿瘤之一[1～2]。乳腺癌与腋窝淋巴结肿大存在千丝万缕的联系，乳腺癌转移常常以腋窝淋巴结转移最为多见，临床上表现为无痛性腋窝淋巴结肿大[3]。因此治疗前明确腋窝淋巴的诊断，对确定乳腺癌治疗方案、临床分期及预后评估均具有重大意义[4～5]。本研究对比超声引导下巴德半自动穿刺活检针与全自动活检针穿刺对乳腺癌腋窝肿大淋巴结进行病理组织学诊断的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月～2020年2月我院收治的100例乳腺癌腋窝淋巴结肿大患者作为研究对象。患者均为女性，随机分为两组，每组50例。实验组：年龄21～70岁，平均年龄（51.2±2.2）岁；腋下淋巴结最长径1.0～3.5 cm，平均（2.3±0.5）cm；左腋下24例，右腋下26例；直径1～2 cm者13例，直径2～3 cm者26例，直径3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reportingand Data System,BI-RADS）分级：3类5例，4A类11例，4B类17例，4C类11例，5类6例。对照组：年龄24～75岁，平均年龄（53.4±1.9）岁；腋下淋巴结最长径1.3～3.8 cm，平均（2.1±0.7）cm；左腋下22例，右腋下28例；直径1～2 cm者15例，直径2～3 cm者24例，直径3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像报告和数据系统分级：3类5例，4A类9例，4B类15例，4C类15例，5类6例。实验组采用半自动粗针穿刺活检，对照组采用全自动粗针穿刺活检，所有病例穿刺后均进一步行淋巴结切除，行病理检查。两组患者均在同一台超声引导定位，同一超声医师协助，同一主治医师手术操作，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术前均同意入组实验，并签署手术穿刺知情同意书。

1.2 仪器GE logic-7彩色超声诊断仪，探头频率设置为10 MHz高频探头；MS1816型一次性半自动活检针和MC1816型全自动活检针（美国BARD公司），粗细均为18 G，半自动活检针切割取样槽长度可选2档（10 mm和20 mm）。

1.3 操作方法术前根据腋窝淋巴结直径大小选择调节合适的取样槽长度。按手术无菌操作要求，常规消毒、铺巾，在B型超声引导下，选择合适的穿刺点，用2%利多卡因行皮肤局部浸润麻醉。实验组：手持一次性半自动活检针沿麻醉点缓慢刺入皮内，直至到达肿大淋巴结边缘，手动缓慢推出针芯至淋巴结髓质内，针芯头端切勿超出淋巴结皮质边缘，按压尾部击发扳机，弹出套管后穿刺完毕，拔出活检针取出组织条，再向同一淋巴结不同方向穿取2～4条组织。对照组：手持弹射式全自动活检枪沿麻醉点缓慢刺入皮内，直至到达定位淋巴结边缘，扣动激发按钮，向腋下肿大淋巴结皮髓质内取材2～4次。两组活检完毕后胸部予以纱布外敷穿刺点，绷带加压包扎12 h，防止出血。见图1。

图1 半自动活检针外观及操作图

1.4 观察指标分析比较两组的取材成功率、组织满意度、病理准确率、假阴性率，以及灵敏度和特异度，术后并发症及安全性等。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0版本统计软件对实验数据进行分析，计数资料以%表示，采用受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）图计算药时曲线下面积（AUC）值，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况实验组共穿刺腋窝淋巴结50个，穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%（50/50）。穿刺总次数156次，平均每个淋巴结穿刺3.12次，穿刺破碎脂肪组织8条，穿刺淋巴结饱满组织条数148条（均符合病理科要求），穿刺组织满意度94.9%（148/156）。对照组穿刺腋窝淋巴结50个，穿刺取材全部成功，取材成功率100%（50/50）。穿刺总次数164次，平均每个淋巴结穿刺3.87次，穿刺破碎脂肪组织和非淋巴结组织共20条（不符合要求），穿刺淋巴结饱满组织条数144条（符合病理科要求），穿刺组织满意度87.8%（144/164）。实验组穿刺组织满意率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组乳腺癌腋窝淋巴结穿刺病理结果实验组穿刺病理诊断淋巴结转移癌28例（术后病理均为转移癌，来源乳腺），非淋巴结转移癌22例，包括正常淋巴结3例，慢性淋巴结炎5例，淋巴反应性增生14例（其中5例切除术后病理为淋巴结转移癌，来源乳腺）。对照组穿刺病理诊断淋巴结转移癌23例，非淋巴结转移癌27例，包括正常淋巴结3例（其中2例切除术后病理为淋巴结转移癌，来源乳腺），慢性淋巴结炎2例，淋巴反应性增生22例（其中4例切除术后病理为淋巴结转移癌，来源乳腺）。根据术后大标本病理和术前穿刺病理进行正确性分析，实验组穿刺诊断准确45例，漏诊5例（假阴性），无误诊（无假阳性），病理准确率90.0%（45/50），假阴性率10.0%（5/50），对腋窝淋巴结转移癌诊断的灵敏度为84.8%（28/33），特异度为100.0%（17/17），ROC工作曲线图AUC值为0.967 2。对照组穿刺诊断准确44例，漏诊6例（假阴性），无误诊（无假阳性），病理准确率88.0%（44/50），假阴性率12.0%（6/50），对腋窝淋巴结转移癌诊断的灵敏度为79.3%（23/29），特异度为100.0%（21/21）。经χ2检验，两组的病理准确率、假阴性率、灵敏度、特异度等指标之间差异无明显统计学意义（P＞0.05）。见表1、图2。

表1 两组乳腺癌腋窝淋巴结穿刺病理结果

图2 半自动活检针穿刺患者ROC工作曲线图（单位：%）

2.3 两组术后并发症发生情况比较实验组穿刺中有2例出现皮肤局部瘀斑，未予特殊处理，1个月后自行吸收，发生率为4.0%（2/50），发生局部血肿1例，发生率为2.0%（1/50）。对照组穿刺中有7例出现皮肤局部瘀斑，未予特殊处理，发生率为14.0%（7/50）；发生局部血肿4例，发生率为8.0%（4/50）；发生上肢麻木2例，发生率为4.0%（2/50）。两组术后均未出现血气胸、大出血等严重并发症。经χ2检验，实验组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腋窝淋巴结无痛性肿大是乳腺癌患者的常见症状，影像学提示腋窝淋巴结内髓质偏移或者消失、内部血流丰富、淋巴结边缘毛刺、融合等表现，有穿刺指征时建议术前穿刺活检，明确腋窝肿大淋巴结的病理性质，这直接关系到乳腺癌后续治疗方案的制定。目前超声检查是临床判断腋窝淋巴结肿大性质的首选方法，有便捷、无辐射、实惠等特点，但只能作出临床影像判断，对良、恶性尚无法确诊[6]，最后确诊需要进一步行组织学检查。近年来，临床上采用超声引导空心针穿刺活检术取得了良好效果，常用的有细针和粗针穿刺。细针穿刺又称细胞病理学穿刺或诊断细胞学穿刺，是以观察细胞结构和形态变化来诊断的一种方法，漏诊率和假阴性率较高，对操作者及病理医生技术要求相对较高。有国外报道[7]显示，诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态时，细针穿刺活检其敏感度为28.5%，特异性为100.0%。粗针穿刺是组织学穿刺，是术前病理诊断的金标准，分为全自动活检针和半自动活检针穿刺。全自动活检针击发速度快，声响大，弹射距离固定，不能由术者人为控制进针深度和速度，容易造成患者惊吓以及损伤前方周围组织或器官，可能会造成严重并发症。而半自动活检针是可以由术者手动控制进针深度和速度的，不容易损伤前方的组织或器官，其声响小，安全系数高，取材标本量与同型号全自动活检针基本一致，用于结构复杂的部位尤为安全[8～9]。Linebarger JH等[10]对粗针穿刺在乳腺癌诊断中的应用进行了评估，指出粗针穿刺相对细针穿刺具有很高的准确性，其准确率和敏感率均高于细针穿刺活检。

首先，腋窝肿大淋巴结穿刺病理诊断是否准确，穿刺取材成功率及穿刺标本组织满意度是首要影响因素，同时还与腋窝淋巴结直径大小和异质性、穿刺操作技术、定位方法以及病理科医师经验也有一定的关系[11～12]。本研究采用半自动活检针穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%，穿刺组织满意度为94.9%，高于全自动穿刺组织满意度。该结果与国内同行报道穿刺病理组织满意度为95.5%基本一致[13]。笔者认为穿刺组织满意度未达100.0%的原因可能与淋巴结直径过小、术者操作经验及技术有关，需进一步加强学习，减少人为失误；而半自动针穿刺组织满意率要高于全自动针的原因，可能与全自动针芯高速自动弹射时路径容易发生偏曲有关。本研究中半自动活检针穿刺针具有较高的病理准确率、灵敏度和特异度，以及较低的假阴性率，同时也具有较高的ROC工作曲线AUC值，分析得出在腋窝淋巴结病理诊断方面，半自动活检针具有与临床上常用的全自动活检针相似的组织学诊断效果（P＞0.05）。值得注意的是，半自动活检针穿刺过程中也存在一定的操作风险，术前在设计进针路径时，建议通过多普勒彩超描画出腋窝淋巴结周围重要的血管、神经走形图（如腋动静脉、腋神经等），选取最短且血流不丰富或无血流、无神经走向区域作为最佳路径，避免从血流丰富或者神经穿行的平面区域进针，也避免垂直胸壁或腋窝进针，当活检针到达淋巴结边缘后，再将其内针芯缓慢推出进入淋巴结皮髓质内，直至远端边界处，即可手动控制切割活检，切勿穿透其淋巴结后活检，从而能有效避免损伤淋巴结远端外侧的重要神经及血管。术中如不慎发生大血管损伤，需立即停止操作，快速静脉或者肌注止血药物，同时局部予以加压5～10 min后如无继续活动性出血，则更换路径继续尽快完成穿刺操作；如发生神经损伤，病人出现明显上肢麻木等症状时，可予以相关神经修复药物对症处理。国外有报道[14]认为，采用半自动活检针活检发生误伤重要大血管、神经的概率较低，总体发生率为1%～2%，可能与操作者的经验及水平有关。

采用半自动活检针穿刺术后并发症较少，本研究中仅有2例出现皮肤局部瘀斑和1例局部血肿，予以加压包扎处理，1个月后自行吸收，发生率分别为4.0%（2/50）和2.0%（1/50），未出现血气胸、大出血、上肢麻木等严重并发症，并发症发生率远低于全自动活检针（P＜0.05），说明其具有较好的安全性。相对全自动粗针穿刺来说，虽然全自动活检针具有弹射速度快、射程固定、穿透力大等优点，但也具有穿刺过程不能由操作者控制进针深度、易误伤前方正常组织等明显的缺点；而半自动活检针结构设计安全、手动控制、速度稍慢，可有效避免穿刺并发症的发生，减少临床操作风险[15]。我们总结采用半自动活检针穿刺腋窝淋巴结的临床经验，其优越性有：（1）活检针轻巧便捷、操作轻松不费力；（2）创伤小，微创无瘢痕；（3）穿刺成功率高，取材组织满意、病理诊断准确；（4）可人为控制进针穿刺深度，穿刺风险低，并发症少；（5）对于周围结构复杂或者临近大血管及脏器者，尤为适用；（6）穿刺后无须特殊处理。

综上所述，超声引导下采用半自动活检针进行腋窝淋巴结穿刺活检，简便易学，穿刺成功率高，操作风险低，值得在临床上广泛推广使用。