非X线下超细内镜引导肠道支架置入术在晚期结直肠癌中的应用

龚晓蓉，叶秀杰，陈学清，陈科全

全球范围内，结直肠癌仍是危害人类健康最常见的三大肿瘤之一［1］。亚洲地区结直肠癌发病率及死亡率在过去十年内稳步上升［2－3］，尤其是在我国［4－5］。尽管外科手术已成为结直肠癌治疗的主要手段，但仍有相当一部分患者因为疾病进展至晚期或发生远处转移而导致手术切除困难。近30%的上述患者合并肠腔狭窄甚至梗阻，以左半结肠多见［6－7］。该类患者若行急诊手术存在较高的围手术期并发症风险，死亡率高。自膨式金属支架（Self-expandable metallic stent，SEMS）近年来在恶性肠梗阻或肠腔狭窄的患者中应用广泛［8－10］，既可作为手术前的过渡治疗，也可作为晚期患者的姑息治疗；但大多数支架置入采用X线引导下进行，对操作者及患者均存在射线暴露的危险［11］。本院内镜中心自2016开始采用非X线下超细内镜引导进行自膨式金属肠道支架置入术治疗晚期结直肠癌患者26例，现回顾病例资料及治疗过程，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2016年9月至2019年2月来我院就诊的26例结直肠癌晚期合并肠梗阻的患者（男17例，女9例）（表1），年龄56～72岁（中位年龄63岁）。所有患者均由普通肠镜活检确诊为结直肠癌，9例（9／26，34.6%）患者为手术切除后复发引起梗阻并转移，17例（17／26，65.4%）患者为晚期结直肠癌姑息治疗引起梗阻并转移患者，就诊前均有恶心、呕吐、腹痛及腹胀等急性肠梗阻的症状。

1.2 操作过程

所有患者均在支架置入术前再次接受腹部CT增强扫描以详细评估肿瘤部位、大小、梗阻部位及长度，同时完善血常规、生化等检查评估患者一般生理状态。若患者存在可疑肠穿孔、腹膜炎、腹膜转移、肠腔多部位梗阻等则排除在外。入院后均给予常规内科治疗（禁食、维持水电解质平衡、肠外营养等）。支架置入前先对梗阻部位远端采用生理盐水进行充分冲洗以保证操作视野清晰及减少术后并发症。所有患者因存在肠梗阻，均未予口服泻药清洁肠道。自膨式金属支架置入术在内镜室由内镜经验丰富的高年资医生在无X线下采用超细内镜（型号：日本奥林巴斯GIF-XP260NS，）引导完成。具体操作步骤为（图1）：①超细内镜直视观察肿瘤肛侧的情况，过程中充气采用二氧化碳泵进行；②用超细内镜谨慎通过梗阻段，观察梗阻段口侧情况，评估梗阻段所在位置及长度，以此选择合适长度的支架；③经超细内镜活检孔道置入斑马导丝（型号：日本COOK MEDICAL，MET-35-4800）越过梗阻段，保持导丝位置相对不移动情况下缓慢退出超细内镜，再次测量狭窄段长度；④超细内镜再次进镜至狭窄段肛侧，直视导丝位置不移动下，沿着导丝送入支架释放器（型号：美国库克公司COOK MEDICAL EVO-25-30），越过梗阻段至少4 cm直至支架下缘距肿物肛侧2～3 cm后缓慢释放支架，支架两端距离狭窄梗阻部位均至少3 cm。术后拍摄腹部平片确认支架位置（图2），并开始评估梗阻症状的缓解情况（排便、排气）。

图1 超细内镜直视下沿导丝放入自膨式金属肠道支架过程 A：超细内镜位于肿瘤肛侧缘；B：超细内镜通过狭窄段到达肿瘤口侧缘，超细内镜直视下斑马导丝送入并越过梗阻狭窄段；C：保持导丝位置相对固定，缓慢退出超细内镜；D：沿导丝置入支架；E：直视下释放支架；F：支架释放成功，梗阻狭窄段通畅，见粪水流出

图2 腹部平片显示术后支架位置

1.3 观察指标

术后患者排便排气、腹痛恶心呕吐症状缓解情况，24小时后症状缓解为治疗有效的判定标准。记录梗阻缓解时间，术后排便排气时间，观察并发症（支架相关腹痛、肠穿孔、出血、支架脱落、移位）的情况。电话或门诊随访观察患者生存质量。

2 结果

所有26例患者中均成功完成超细内镜引导下自膨式金属肠道支架置入术（成功率（100%）。均未发生严重并发症如出血、穿孔、支架脱落等。5例（5／26，19%）患者出现支架相关腹痛，经对症处理后可缓解。随访1～6月（中位随访2.5个月），未发现支架脱落或移位的情况，患者能进食流质或半流质饮食，生活质量提高，无死亡病例，见表1。

表1 患者基本资料

3 讨论

结肠直肠癌目前仍是世界上三大常见的肿瘤之一，男女无明显差异。患病后给家庭和整个国家都造成了巨大的医疗负担。近期流行病学研究表明，近十年来亚洲结直肠癌的发病率和死亡率稳步上升［2－3］，尤其是中国［4－5］。随着近年来早癌筛查等项目的开展，许多结直肠癌可以在早期被诊断出来，早期接受外科干预并取得良好的疗效。但仍有相当一部分患者没有机会进行手术切除，这些患者往往因为肿瘤进展为晚期或转移而导致结直肠狭窄或梗阻［12］。其中8%～29%的患者合并结直肠狭窄或梗阻，尤以左侧结直肠为甚［6］。这部分患者在过去通常进行紧急手术干预［13－14］，但手术并发症发生率和死亡率均较高，与营养不良、脱水、电解质失衡及术后脓毒症并发症等因素有关［15－16］。

自1991年首次报道直肠支架应用于直肠肿瘤引起的恶性梗阻［17］以来，置入自膨式金属支架已成为治疗结肠恶性梗阻一种的替代方法，并在许多医疗机构得到普及［18－19］。自膨式金属支架不仅适用于有手术风险的患者，而且可以节省时间，使高风险的急诊手术转变为低风险的择期手术，减少围手术期的并发症及死亡率［20－21］。目前常用的支架置入术需要X光透视辅助。但实际上大多数医院的内镜中心并没有常规配置X光设备。若将病人和内窥镜设备运送到X光室有引起患者病情恶化和内窥镜设备损坏的风险。此外，它还增加了患者和医生在手术过程中射线暴露的风险。虽然单次手术的辐射对健康危害不大，但累积的辐射量却不小。此外，晚期癌症患者通常免疫力较低，避免或减少射线暴露对病人和医生都显得尤为重要。

结直肠癌腔内生长引起管腔狭窄梗阻，普通结肠镜往往很难通过严重狭窄区域，从而很难观察到病变的口侧，无法准确评估狭窄长度。但超细内镜因口径小、灵活性好等优势则可以实现这一点［22－25］。我们所报道的26例晚期结直肠癌的患者采用超细内镜均能顺利通过梗阻狭窄段，能同时观察到狭窄段口侧及肛侧的情况，准确评估狭窄梗阻段长度，选择合适长度的支架，并在内镜引导下置入导丝。

操作过程中获得清晰的视野尤为重要，该类患者因为肠梗阻无法行常规口服泻药清洁肠道，因此在操作中我们需要用生理盐水反复冲洗肠腔以便直视下顺利通过狭窄段到达病变口侧，且过程中并采用二氧化碳泵，避免过多空气注入加重患者肠梗阻症状。此后，经内镜活检孔道置入斑马导丝，斑马导丝的特点是前端较软，不易损伤肠黏膜，导丝体部硬度足够，利于插入。导丝越过狭窄段到达口侧后再继续前进，越过口侧至少10 cm，以确保有足够的空间放置支架。支架沿导丝置入并释放到覆盖整个狭窄段，两侧超过病变至少3 cm。手术后进行腹部平片检查以确定支架的适当位置和适当扩张，所有患者均在术后24小时内获得梗阻症状的缓解。成功置入支架的26例患者均没有出现并发症如肠穿孔、出血等，采用超细内镜直视下进行支架置入操作是安全的。

当然，采用超细内镜引导自膨式金属支架置入也存在一定的局限性。比如位于右半结肠尤其是回盲部的肿瘤所引起的恶性肠梗阻，由于内镜插入较深，导丝置入相对较难，操作时间长。在操作过程中需要尽量取直镜身、缩短肠管，故对操作医生基本内镜操作要求高。此外，支架置入前的全面评估，包括肠道狭窄的长度和严重程度以及周围的结构，对于确保在没有X光监测的情况下是否可以成功放置支架非常重要。对于完全梗阻或疑似合并穿孔的患者，则不建议行支架置入，应转诊外科紧急手术。

本研究结果显示，超细内镜引导下自膨式金属支架置入对结直肠癌恶性梗阻的治疗效果好，安全度高，并发症发生率低，尤其对于术后复发或肿瘤晚期失去外科手术机会的患者能达到较好的姑息治疗目标，提高生存质量。