淋巴血浆置换术在ABO血型不相容亲属活体肾移植中的应用

胡艳 朱帮强 闻慧琴 卫玉芝 刁玉洁 卞茂红

血浆置换术（plasma exchange，PE）是将患者全血引出体外，分离血浆和血细胞，弃去患者的异常血浆，清除致病性抗体、补体、炎症介质等病理性物质，将原有的血细胞和补充的置换液回输给患者，从而减轻或消除患者临床症状的一类体外治疗技术[1，2]。但有些患者血浆置换治疗后体内B淋巴细胞会出现异常增殖，再次迅速合成新的抗体，导致原有疾病反复发作。淋巴血浆置换术在普通血浆置换术的基础上，不仅可以直接去除血浆中的致病物质，还可以去除产生这些致病物质的免疫活性细胞，包括T、B淋巴细胞、NK细胞等，阻断免疫活性物质的持续产生。淋巴血浆置换同时抑制体液免疫和细胞免疫，较单纯血浆置换疗效更为显著[3]。

肾移植是治疗终末期肾功能衰竭最有效的方法，但是相匹配的肾源严重缺乏致使很多患者丧失生存机会。为缓解肾源极度紧张问题，ABO血型不相容亲属活体肾移植术在各医院逐渐开展起来。2020年7月3日我院施行第一例ABO血型不相容亲属活体肾移植术，本研究收集在我科接受术前LPE治疗的ABOi-KT患者8例，现报告如下：

材料与方法

1 研究对象 本研究纳入2020年5月～2021年4月在安徽医科大学第一附属医院接受ABOi-KT患者8例，移植前于我科进行LPE治疗。受者中男性6例，女性2例，年龄范围在14～48岁，平均年龄（30.4± 11.1）岁。所有受者均为首次接受ABOi-KT术，术前群体反应性抗体（PRA）检测全部为阴性。供者中男性3例，女性5例，年龄范围在4 2～7 3岁，平均年龄（56.3±10.6）岁。所有供者和受者RhD均为阳性，供受关系均为父母供肾给子女。临床资料见表1。受者在我科行LPE前签署治疗风险知情同意书。

表1 8例ABO血型不相容亲属活体肾移植供受者临床资料

2 仪器与试剂 COBE Spectra离心式血细胞分离机（美国TerumoBCT），COBE Spectra白细胞去除管路（美国TerumoBCT），血液保存液ACD-1、氯化钠注射液（四川南格尔），葡萄糖酸钙注射液（四川美大康华康）。

3 方法

3.1 打开COBE Spectra分离机，安装白细胞去除管路，进入MNC-WBC程序，将原有1 000 mL弃液袋更换为3 000 mL弃液袋，用止血钳将患者自体血浆回输通道夹闭，使分离出的血浆和淋巴细胞收集入弃液袋，同时将人血白蛋白20 g（溶于500 mL 0.9%生理盐水中）和AB型新鲜冰冻血浆作为置换液从钳夹处左上方的肝素帽处注入，与患者自身红细胞混合后输入体内。观察去除细胞的浓度，随时调整细胞界。

3.2 血细胞计数：应用五分类血细胞分析仪检测。

3.3 IgM抗体效价检测：准备1 0支试管，各加入100 µL生理盐水，取100 µL血清加入至第一支试管，后进行倍比稀释，在每管中加入待检血型抗体的相应红细胞。按照凝聚胺法步骤进行操作。以肉眼观察到的“±”作为判断终点，终点血清稀释度的倒数为抗体效价。IgG抗体效价检测：先取血清200 µL加等量2-Me封口37 ℃水浴60分钟，之后操作同IgM效价检测方法。

4 术前预处理方案 术前联合采用利妥昔单抗、三联常规免疫抑制剂（他克莫司+醋酸泼尼松+吗替麦考酚酯）和淋巴血浆置换的预处理方案。《ABO血型不相容亲属活体肾移植临床诊疗指南（2017版）》[4]指出，根据患者CD19+B细胞比例对利妥昔单抗用量做出调整，我院采用的方案为早期、减量、分次应用利妥昔单抗，具体方案为术前4周和术前2周分别使用一次利妥昔单抗 100 mg静脉滴注。术前1周开始采用他克莫司（0.05～0.10 mg/kg/d）+醋酸泼尼松（20 mg/d）+吗替麦考酚酯（1.0 g/d）三联免疫抑制方案。术前1周左右进行淋巴血浆置换，置换后可小剂量输注静脉丙种免疫球蛋白（IVIG），预防淋巴细胞清除后出现低丙种球蛋白血症。临床医生需要根据每例患者耐受程度及抗体水平等情况，制定个体化预处理方案。

5 观察指标 记录单次LPE过程中总循环血量、去除含淋巴细胞血浆量、补充新鲜冰冻血浆量、抗凝剂量、时长；记录患者LPE治疗上机前和下机后血细胞计数及血浆蛋白含量等；监测患者围手术期血型抗体效价的变化。

6 统计学处理 应用统计学软件SPSS 17.0进行数据统计处理分析。定量资料数据采用±s表示，LPE治疗前后数值比较采用定量资料配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 单次LPE治疗平均值 总循环血量（4 418±782）mL、去除含淋巴细胞的血浆量（2 482±394）mL、补充新鲜冰冻血浆量（1 768±183）mL、抗凝剂量（341±65）mL、时长（87±16）min。见图1。

图1 肾移植患者LPE单次治疗量

2 LPE治疗前后血细胞计数变化 患者治疗后白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）、血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）与治疗前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后淋巴细胞计数（L）、血小板计数（PLT）与治疗前相比，计数明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 LPE治疗前后血浆蛋白含量变化 患者治疗前后血浆总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；患者治疗后球蛋白（GLO）与治疗前相比，含量明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 LPE前后血细胞计数和血浆蛋白含量比较表（ ±s）

4 ABOi-KT患者围手术期血型抗体效价 所有患者初始血型抗体效价≥1∶32，术前均接受数次LPE治疗，保证手术当天血型抗体效价≤1∶16；术后继续监测2周，所有患者效价均无反弹（≤1∶16）。见表3。

表3 ABO血型不相容肾移植患者围手术期血型抗体效价水平

5 LPE过程中不良反应发生及处理 编号2和7患者共出现4次轻型过敏性输血反应（均为皮肤过敏反应），予以静推地塞米松5 mg后症状缓解，减慢循环血量流速后，顺利完成置换。编号5患者出现1次重型过敏性输血反应，症状为呼吸困难伴心率增快，判断为过敏反应导致的喉头水肿，立刻暂停置换，予鼻导管给氧、静推地塞米松5 mg、肌注异丙嗪25 mg后症状好转。在57次LPE治疗中共发生了5次不良反应，发生率为8.8%。

讨 论

淋巴血浆置换术是由中南大学湘雅医院输血科李碧娟教授团队首创，该团队对美国COBE分离机的白细胞去除管路进行改进，使得LPE不仅可以将含大量自身抗体、补体、炎症介质等有害物质的血浆去除，还可以去除致敏T、B淋巴细胞、血小板等免疫活性细胞，同时兼顾细胞免疫和体液免疫。目前LPE临床应用范围广泛，涉及神经系统[5]、血液系统[6]、自身免疫性疾病[7]、皮肤病[8]等多个领域，在治疗吉兰巴雷综合征、重症肌无力、SLE、TTP、多发性骨髓瘤、天疱疮等疾病中发挥重要作用。

我科对8例ABOi-KT手术患者术前进行了57次淋巴血浆置换治疗，在单次置换过程中，患者去除的血浆量需与补充液体量（包括补充血浆量、抗凝剂量、生理盐水、白蛋白等）保持基本平衡。本研究结果显示，患者LPE治疗前与后白细胞、中性粒细胞、血红蛋白及红细胞计数相比，差异无明显变化（P＞0.05），也无患者出现感染性症状；LPE治疗后淋巴细胞计数和血小板计数均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），表明COBE血细胞单采机进行LPE治疗时，可显著减少患者血液中淋巴细胞计数，从而降低抗体生成。患者LPE治疗前后血浆总蛋白和白蛋白相比较，含量无明显差异（P＞0.05）；LPE治疗后血浆中球蛋白含量明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），表明LPE可有效去除患者体内淋巴细胞，导致由淋巴细胞合成的球蛋白同步下降。

有研究表明，ABOi-KT患者与ABO血型相容肾移植（ABO compatible kidney transplantation，ABOc-KT）患者相比，在临床预后和急性排斥反应等方面均无明显差别[9]。但是值得注意的是，ABOi-KT受体体内预存的ABO血型抗体，会和供肾血管内皮细胞表面血型抗原发生抗原-抗体反应，严重情况下甚至使移植肾失功[10]，所以ABOi-KT受者术前处理的关键点是尽可能清除体内抗A、抗B抗体，避免发生超急性排斥反应。根据供者ABO血型不同，受者ABOi-KT术前及术后需要监测相应的抗A或抗B IgG及IgM抗体效价。我科对于初始血型抗体效价＞1∶16的患者，移植前采用LPE来降低效价，确保患者手术当天血型抗体效价≤1∶16[11]。在LPE治疗时，补充的血浆通常选择AB RhD（+）新鲜冰冻血浆，以确保没有外源性血型抗体输入患者体内。本研究观察表明，受者体内原有预存的血型抗体越高，则一般需要进行的LPE次数越多；8例患者术后1周及2周时血型抗体效价均无反弹，仍≤1∶16，表明LPE可减低ABOi-KT患者血型抗体效价，在去除原有血浆的同时清除了体内的淋巴细胞，有效预防了术后产生新的血型抗体，抑制抗体快速上升，减轻排斥反应对移植肾脏的损害。

在LPE过程中，由于枸橼酸盐抗凝剂螯合患者体内的钙离子，常出现低钙反应，所以LPE时常规静滴补充葡萄糖酸钙3～5 g，并严密监测患者有无口角麻木、手足搐动、平滑肌痉挛等，一旦发生立刻加快补钙速度[12]。LPE过程中大量补充快速输注异体血浆可能引起患者血浆蛋白过敏，我科备有抢救药品和器材，医务人员经过专业培训，随时调整血细胞分离机的运行设置，密切监测患者生命体征，若有不良反应发生立即采取措施。

我们需要对上述病例进行长期随访，继续观察有无严重的移植后排斥反应，并积累更多的病例来进行总结。在LPE技术支持下，我院已成功为数例患者实施了ABOi-KT术，解决了部分供肾短缺问题，相信未来ABO血型不相容亲属活体肾移植术能为肾功能衰竭患者解决肾源问题提供更好的选择。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。