虚拟病人联合模拟实践教学在护理本科生临床推理能力培养中的应用效果

赵文晓，刘艳丽

山东中医药大学护理学院，山东 250355

随着大健康理念的提出，医学模式逐渐向提供全方位、全周期健康服务模式转变，卫生服务需求变得多层次、多样化、复杂化。临床护士尤其是刚工作的新护士需要迅速融入新环境并独立承担更多责任，然而，刚入职护士通常不能及早识别病人即将发生的复杂状况，管理危重病人，甚至可能导致不良结局发生，其中最主要的原因在于缺乏临床推理能力，不能及时进行评估并做出决策[1⁃2]。临床推理是运用思维策略收集、分析病人相关资料，评估信息的意义，判断优先问题，不断形成问题方案以解决临床问题的认知过程[3⁃4]。有效的临床推理是为病人提供安全和高质量护理的基本要素，与病人的健康结局有关[5⁃6]。2018 年护理学类教学质量国家标准重点强调要加强对护理本科生评判性思维的培养[7]。护理本科生教学中课堂学习机会有限，护生临床推理能力的培养主要纳入临床实践环节培养。但为护生提供更多样化的、解决问题的实践机会，尤其是将临床思维融入实践学习活动中是一件重要且极富挑战性的工作。因此，本研究以临床思维模型为指导，采用虚拟病人联合模拟教学开展实践教学，让护生在一个安全而不产生临床风险的环境中训练临床推理能力。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我校2017 级护理专业本科生94 人为研究对象，均已完成护理学基础、健康评估等前期课程的学习，自愿参与本研究；排除研究期间非在校本科生或曾接受过相关培训的护生。采用抽签法分为试验组和对照组，每组47 人，教学中每组分为8 个小组，每个小 组5 人 或6 人。对 照 组：男8 人，女39 人，年 龄（20.74±0.73）岁；试 验 组：男12 人，女35 人，年 龄（20.32±0.99）岁。两组护生性别、年龄、已修课程成绩比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据假设研究对象自我报告的临床推理能力后测得分高于前测得分，确定样本量效应量为0.5[8]，效能和Ⅰ类错误概率分别设为0.90 和0.05，使用G*Power 3.1 估算每组样本量为44 人。

1.2 教学方法 本研究在第3 学年第一学期内科护理学实训课程教学中开展。两组护生授课教师、教学内容及进度相同，参与本研究的教师均具备丰富的临床护理及护理教育经验，试验组教师熟悉临床推理模型以及教学所用设备。课题组根据临床案例集中讨论编制肝硬化、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎4 个典型案例。每个案例呈现病人入院、疾病发展和转归及出院过程，包括健康史、心理社会状况、辅助检查、治疗和护理过程。

1.2.1 对照组教学方法 对照组使用以上4 个案例进行常规案例教学，授课16 学时。课程正式开始前向护生介绍此次实践教学目的、课程内容，通过线上教学平台发放教学辅助材料。由教师给出案例，护生分小组查找资料并进行组内讨论，最后根据问题小组汇报。

1.2.2 试验组教学方法 试验组选取以上肺炎和肝硬化2 个案例实施8 学时授课，方式同对照组，然后使用虚拟护理临床思维训练系统（DxR）中的慢性阻塞性肺疾病虚拟病人进行4 学时授课，将急性心力衰竭案例输入SimMan 3G 系统实施4 学时的模拟教学。

1.2.2.1 理论基础 Levett⁃Jones 等[4]按照护士解决问题认知思维策略提出的临床推理模型为虚拟病人和模拟教学的理论基础。该模型提出护士实践中临床推理包括注意、收集信息、处理、决定、计划、行动、评价和反思8 个步骤，并在护理课堂及模拟教学中得到应用。

1.2.2.2 教学工具 ①DxR 是美国研发的以解决问题为中心的学习模式，将虚拟病人的临床资料和疾病关系进行逻辑推理引导护生训练临床思维的软件。该软件已被广泛用来训练护士的临床思维，信效度良好[9⁃10]。②挪 度SimMan 3G 高 仿 真 模 拟 人 可 显 示 生理、神经症状，用于仿真情景模拟教学。

1.2.2.3 教学过程 课程正式开始前向护生介绍此次实践教学目的、课程内容，通过线上教学平台发放教学辅助材料。护生需提前了解DxR 软件和SimMan 3G模拟人的使用方法，教师在上课开始时给予10 min 幻灯展示培训。虚拟病人教学在实训中心临床思维训练室电脑上操作，模拟教学在仿真实训室进行。模拟教学活动中每组护生根据案例选择不同的护士角色分别对病人实施评估，做出临床决策并制订计划，实施护理，期间教师扮演医生，护生需注意与合作护生、病人及医生的互动。虚拟病人和模拟教学最后均要求护生进行经验分享，汇报如何将临床推理纳入病人护理的临床决策中，反思自己和他人做出的决定。教师发起最后一次讨论，包括病人信息评估、临床决策和思考。

1.3 教学评价工具

1.3.1 护士临床推理量表（Nurses Clinical Reasoning Scale,NCRS） 该量表由Lious 等[11]编制，是以临床思维模型为指导，针对护理人员和护生构建的量表，能准确、简便地测评护理本科生的临床推理能力，具有较高的信效度[12]。量表包括15 个条目，采用Likert 5 级评分，非常不同意计1 分，不同意计2 分，普通计3 分，同意计4 分，非常同意计5 分，得分越高表示自我报告的临床推理能力越强。本研究中量表的Cronbach's α 系数为0.969。

1.3.2 教学效果评价量表 课题组根据护理学类教学质量国家标准要求和布鲁姆目标教学分类法自行编制，包括促进知识掌握、增强技能提升和培养情感态度3 个 维 度，共12 个 条 目，采 用Likert 5 级 评 分 法，“非 常不同意”计1 分，非常同意计5 分，本研究中量表的Cronbach's α 系数为0.941。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计分析软件进行数据分析，定量资料用均数±标准差（±s）表示，使用配对t检验及两独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学前后两组护生临床推理能力得分比较（见表1）

表1 教学前后两组护生NCRS 得分比较（±s） 单位：分

表1 教学前后两组护生NCRS 得分比较（±s） 单位：分

①与本组教学前比较，P＜0.05；②与对照组教学后比较，P＜0.05。

条目我知道可以从哪些方面快速收集病人此次入院的相关资料我可以运用正确的护理评估技巧,收集病人目前健康相关资料我可以从已收集到的病人数据中,辨别出有异常的信息我可以从异常信息中辨识病人有哪些问题我可以区别病人情况恶化的早期症状或征象我可以清楚知道病人情况恶化早期症状或征象之相关机理我可以正确辨识问题处理的急缓顺序我可以正确说出病人问题的机理我可以正确说出病人问题之护理目标我可以提供正确的护理措施,处理病人的问题对于每个护理问题处理的方法,我可以知道正确相关机理我可以针对病人的情况,清楚说出“要传达病人哪些相关资料给医生”针对提供给医生的病人相关问题,我可以预先知道“医生将会给我哪些医嘱执行”我可以正确评估病人问题是否已经获得改善若是病人问题未获得改善,我知道接下来要如何做对照组（n=47）教学前3.30±0.91 3.02±0.71 3.17±0.73 3.21±0.66 3.11±0.79 2.93±0.76 3.27±0.62 3.02±0.87 3.27±0.90 3.15±0.86 3.17±0.92 3.13±0.80 3.19±0.85 3.28±0.68 3.02±0.71教学后3.66±0.96①3.60±0.90①3.57±0.74①3.40±0.74①3.38±1.05 3.11±0.84 3.38±0.68 3.30±1.00①3.44±0.97 3.49±1.04①3.43±1.06 3.28±0.85 3.38±0.99 3.53±0.83 3.23±0.79试验组（n=47）教学前3.43±0.83 3.09±0.80 3.23±0.87 3.32±0.78 3.11±0.79 2.94±0.92 3.21±0.83 2.72±0.83 3.17±0.82 3.17±0.87 3.15±0.72 3.15±0.69 3.11±0.70 3.21±0.72 3.15±0.72教学后4.02±0.74①②4.02±0.68①②4.15±0.62①②4.06±0.67①②4.02±0.64①②3.83±0.52①②4.06±0.57①②3.89±0.67①②4.06±0.67①②4.02±0.61①②3.96±0.66①②4.00±0.69①②3.89±0.67①②4.09±0.69①②4.04±0.62①②

2.2 两组护生教学效果比较（见表2）

表2 两组护生对教学效果评价比较（±s） 单位：分

表2 两组护生对教学效果评价比较（±s） 单位：分

维度促进知识掌握P增强技能提升培养情感态度条目医学及护理基本知识学科间知识迁移实施整体护理能力基础护理技术及配合急危重症抢救能力批判性思维和临床决策能力沟通与合作能力教学能力科研能力自主学习能力专业精神人文关怀质疑态度和评判反思精神对照组（n=47）4.23±0.67 3.85±0.86 4.06±0.87 3.25±0.92 3.25±1.03 3.78±0.69 3.78±0.93 3.34±0.87 3.80±0.53 4.25±0.60 4.17±0.83 3.85±0.81试验组（n=47）4.36±0.57 4.13±0.65 4.29±0.62 4.34±0.60 4.17±0.52 4.46±0.62 4.04±0.59 3.87±0.71 4.32±0.55 4.51±0.55 4.51±0.55 4.34±0.70 t 值−0.999−1.763−1.500−6.773−5.421−6.501−1.589−3.254−2.298−2.872−6.337−3.140 0.320 0.081 0.137＜0.001＜0.001＜0.001 0.115 0.002 0.024 0.005＜0.001 0.002

3 讨论

本研究结果显示，教学后试验组护生临床推理能力得分高于对照组（P＜0.05）。常规案例教学法主要提升护生资料收集、信息评估和护理干预措施制定及机理解释方面的能力，缺少实践机会，但对护理实践而言，沟通、合作有着极其重要的作用。试验组护生在虚拟病人学习过程中要对虚拟病人进行线上病史评估、身体检查、护理诊断、护理措施、评价一系列具有逻辑关系的互动式护理，模拟教学的每个环节也都需要护生不断评估当前信息，收集新的信息，回顾所学知识，然后通过分析、判断、识别等处理过程做出决定，制订计划，弥补了虚拟病人教学在问诊技巧、沟通、行动等方面的不足，最后评价和反思活动再次强化了整个思维过程。本研究结果还显示，试验组护生在实践技能、基础护理技术及配合急危重症抢救能力、批判性思维及临床决策能力、沟通与合作、科研能力、自主学习能力及增强情感培养方面的评价更高，进一步说明实践的重要性，另一方面也说明形式多样的实践形式可增加学习兴趣及自主性。

临床推理、团队合作和沟通是执业护士最重要的能力，但这些能力的培养是教学中的难点。国内很多院校均开展了各种形式的临床思维训练和模拟教学，结果显示在临床思维、团队合作、沟通及情感培养等方面有提升和促进作用[13⁃15]，但教学活动开展的方式各不相同，缺少理论模型的指导，多以考试成绩、教学效果调查、成就动机等作为评判指标，没有针对性的、简单的临床思维能力评判指标。本研究以临床思维模型为理论基础，尤其注重评价和反思环节对临床推理提升的效果，以专门针对护理人员及护生实践思维策略设计的临床推理量表得分作为评价指标，结果更可信。但本研究也存在一定的局限性，研究对象来自同一学校的本科生，样本量较小，也限制了在研究生、临床护理人员等人群中的推广性，因此，下一步研究将选取更大样本量实施教学以进一步检验教学效果。