老年病人生前预嘱知信行现状及影响因素

章艳婷，钱新毅

华中科技大学同济医学院附属梨园医院，湖北 430077

据联合国对中国老龄人口的预测结果显示，到2050年，我国60岁以上人口占总人口的比重将达到1/3[1]。由于我国国民死亡教育的缺失，以及受传统文化的影响，重生讳死的观念根深蒂固，人们往往认为“生命是无价的，应尽一切代价进行抢救”，不能轻易放弃[2]。然而当治愈不再可能时，延长生命的技术干预往往只会延长死亡过程，导致病人和代理决策人（家属等）的痛苦，使医务人员遭遇道德痛苦。生前预嘱的存在使人们可以与其亲属、医护人员讨论临终医疗、护理的目标和偏好，这些讨论旨在确定病人对复苏和临终时使用高级生命支持等问题的意愿，并帮助他们选择合适的医疗保健药物，以保证病人有更多的自主权，尤其在病人失去决策能力时保证其在医疗、护理方式选择方面有更多的自主性。有研究显示，病人认为签署生前预嘱的益处除了尊重病人的自主性、为未来可能丧失能力做准备外，还包括为临终护理和死亡做准备，避免延长死亡时间，加强个人与亲属的沟通交流，减轻家庭负担，并为潜在表达自己的临终治疗偏好，希望自己的临终期望可能得到尊重与实现[3]。因此，本研究通过对老年病人进行生前预嘱知信行调查，探讨我国老年病人生前预嘱知信行现状，并分析可能存在的影响因素，从而提高老年病人的生命质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年12 月—2020 年9 月在武汉市某三级甲等医院住院的老年病人260 例。研究对象纳入标准：住院病人；年龄≥60 岁；具备基本的交流沟通能力，经解释后同意参加本次调查者；无精神障碍疾病史。排除标准：存在严重的认知和沟通功能障碍者；拒绝参与本次调查者。

1.2 研究工具 采用自制的老年病人对生前预嘱知信行调查问卷和一般资料调查表。

1.2.1 一般资料调查表 包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、退休前职业、居住地、月收入、医保、家庭关系及舒适度等，家庭关系采用家庭关怀度指数问卷（APGAR）评价，舒适度采用Kolcaba 舒适状况量表（GCQ）评价。

1.2.2 老年病人对生前预嘱知信行调查问卷 以“知识⁃信念⁃行为”理论[4]为指导理论，并查阅相关文献，以生前预嘱“我的五个愿望”[5]为基础，通过课题小组讨论形成老年病人对生前预嘱知信行调查问卷条目池。选取18 名专家，经过2 轮专家咨询，根据专家意见以及预调查结果形成正式调查问卷。该问卷包括知识（3个条目）、态度（13 个条目）、行为（10 个条目）3 个维度，共26 个条目。采用Likert 5 级评分法，1 分表示完全不知道（非常不同意），5 分表示掌握（非常同意），得分越高表示老年病人对生前预嘱的知信行水平越高。问卷总的Cronbach's α 系数为0.873，知识、态度、行为维度的Cronbach's α 系数分别为0.860，0.802，0.806。问卷总的分半信度为0.801，各维度的分半信度为0.911，0.715，0.764。问卷条目内容效度为0.89～1.00；探索性因子分析共提取7 个公因子，累计方差贡献率为68.783%，显示该问卷具有良好的信效度。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查的方式，问卷调查前向各科室护士长了解本科室老年病人的情况，并向老年病人说明本研究的目的与意义，取得配合。本研究发放的所有问卷均当场填写、当场筛查并收回，若有漏填的问卷，当场进行补填。共发放问卷260 份，回收有效问卷260 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件双人录入进行数据校对，同时用Excel 2010 软件建立数据库并导入SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。采用构成比（%）和频数描述研究对象的一般资料，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述。采用多元线性回归分析老年病人对生前预嘱知识、态度、行为的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年病人一般资料 260 例老年病人中，男135例，女125 例；年龄60～98（76.05±10.61）岁，其中60～74 岁占46.9%，75～89 岁占41.2%；文化程度以高中/中专为主，占29.2%；婚姻状况以已婚为主，占64.2%；退休前职业以党政机关（20.4%）和专业技术人员（20.0%）较多；居住地以城市较多，占58.1%；家庭人均月收入以3 001～5 000 元较多，占49.2%；医疗费用支付方式以职工医保较多，占40.4%；病人疾病诊断以无肿瘤病人为主，占89.2%；无宗教信仰病人较多，占96.9%；居住方式以与配偶居住为主，占56.2%。

2.2 老年病人对生前预嘱知信行得分 老年病人对生前预嘱知信行问卷总分为（99.56±8.96）分，得分率为76.58%；知识维度得分为（4.28±1.33）分，得分率为28.53%；态度维度得分为（53.76±4.59）分，得分率为82.71%；行为维度得分为（41.52±4.66）分，得分率为83.04%。知识维度中得分最低的1 个条目和态度维度、行为维度得分最低的3 个条目见表1。

表1 老年病人对生前预嘱知信行问卷中知识、态度、行为得分最低的7 个条目得分情况（±s） 单位：分

表1 老年病人对生前预嘱知信行问卷中知识、态度、行为得分最低的7 个条目得分情况（±s） 单位：分

维度知识态度行为条目我知道生前预嘱文书（如我的五个愿望）的具体内容我认为基于“优逝”理念在疾病的终末期签署生前预嘱很重要我认为签署生前预嘱会让我在最后的时间里心理上更坦然我认为通过生前预嘱可以减轻我的痛苦和折磨当我不了解生前预嘱时，我会主动要求医务人员为我讲解当我知道我的预后结果很差时，我会提前与医生或家属主动讨论死亡、生命支持等问题若国家有相关规定做保障，我会签署选择医护人员作为我的医疗决策执行人的文件，以便当我昏迷且没有直系亲属代我做任何医疗决定的情况下使用得分1.08±0.28 3.72±0.85 3.73±0.76 3.79±0.85 3.78±0.79 3.83±0.81 3.88±0.81

2.3 老年病人对生前预嘱知信行影响因素的单因素 分析（见表2）

表2 不同人口学特征老年病人对生前预嘱知信行得分比较（n=260，±s） 单位：分

表2 不同人口学特征老年病人对生前预嘱知信行得分比较（n=260，±s） 单位：分

注：仅列出有统计学意义的项目。

项目性别分类 例数135 125文化程度65 69 76 50男女婚姻状况167 93退休前职业72 40 14 53 52 19 10居住地56 53 151人均月收入4 41 128 87医疗费用支付方式t 值P小学及以下初中高中/中专专科及以上F 值P已婚丧偶/单身t 值P工人农民个体从业者党政机关专业技术人员商业、服务业人员其他F 值P乡镇农村城市F 值P＜1 000 元1 000～3 000 元3 001～5 000 元＞5 000 元F 值P公费医疗新农合自费职工医保居民医保异地医保F 值36 33 48 105 28 10有无子女P有无257 3 APGAR 得分226 28 6 GCQ 得分总分99.24±9.24 99.91±8.67−0.606 0.545 96.49±8.80 98.07±9.26 100.70±7.73 103.80±8.73 24.169＜0.001 100.26±8.78 98.30±9.18 1.699 0.090 98.38±8.90 95.25±7.89 100.64±8.89 98.51±8.86 104.40±7.35 101.20±10.71 101.10±8.08 29.856＜0.001 99.71±8.65 95.66±7.02 100.87±9.32 16.243＜0.001 96.25 98.24±8.43 99.66±8.76 100.18±9.63 3.050 0.383 98.56±9.01 97.82±7.45 98.42±9.47 101.28±9.11 98.61±8.29 99.10±10.15 6.748 0.240 99.68±8.92 89.00 2.067 0.040 100.22±8.74 96.18±9.23 90.67±9.05 10.100 0.006 98.44±8.82 98.64±8.30 101.11±9.49 4.945 0.176 t 值P 7～10 分4～6 分0～3 分F 值P 51～70 分71～80 分＞80 分F 值P 61 97 102知识4.47±1.38 4.08±1.24 2.412 0.017 3.60±1.12 4.29±1.13 4.42±1.24 4.96±1.58 34.920＜0.001 4.44±1.36 4.01±1.23 2.257 0.025 4.03±1.06 3.38±0.93 4.14±1.29 4.70±1.38 4.92±1.43 4.53±1.26 4.00±1.05 44.941＜0.001 4.07±1.23 3.72±1.23 4.56±1.33 23.238＜0.001 3.50 3.98±1.33 4.22±1.26 4.56±1.41 8.400 0.038 4.69±1.55 3.64±1.08 4.04±1.11 4.55±1.37 4.14±1.18 3.70±1.06 20.915 0.001 4.30±1.33 3.00 1.691 0.092 4.32±1.31 3.96±1.23 4.33±2.42 2.917 0.233 3.87±1.07 4.06±1.14 4.75±1.50 19.037＜0.001态度53.39±4.60 54.15±4.57−1.335 0.183 52.58±4.93 53.13±4.66 54.21±4.00 55.46±4.41 15.562 0.001 54.23±4.65 52.90±4.65 2.506 0.013 53.10±5.08 52.53±4.31 54.57±3.61 52.83±4.54 55.67±3.77 54.95±4.95 55.00±4.22 18.914 0.004 54.16±4.67 52.38±3.84 54.09±4.74 7.713 0.021 52.00 53.88±4.99 53.98±4.33 53.46±4.89 1.210 0.752 52.44±4.42 53.73±3.93 53.29±4.58 54.37±4.93 53.96±4.25 53.80±4.37 4.773 0.444 53.82±4.57 48.67 1.942 0.053 54.12±4.45 51.57±4.83 50.50±5.65 10.646 0.005 53.36±4.05 53.55±4.46 54.20±5.01 2.775 0.428行为41.37±4.65 41.68±4.67−0.535 0.593 40.31±4.51 40.65±5.29 42.09±3.89 43.42±4.34 17.373 0.001 41.59±4.68 41.39±4.64 0.341 0.733 41.25±4.33 39.35±4.53 41.93±4.83 40.98±4.76 43.81±3.85 41.74±5.85 42.10±3.96 25.725＜0.001 41.48±4.62 39.57±4.11 42.22±4.68 14.916 0.001 40.75 40.39±4.27 41.47±4.73 42.16±4.74 5.860 0.119 41.42±4.35 40.45±4.49 41.08±5.27 42.35±4.27 40.50±5.00 41.60±5.62 6.616 0.251 41.57±4.66 37.33 1.571 0.117 41.78±4.62 40.64±4.50 35.83±2.56 11.085 0.004 41.21±5.29 41.03±4.35 42.17±4.50 4.143 0.246

2.4 老年病人对生前预嘱知信行影响因素的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，将知信行总分及各维度得分作为因变量进行多元线性回归分析，自变量赋值见表3，结果见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 老年病人对生前预嘱知信行影响因素多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 老年病人对生前预嘱知信行现状

3.1.1 老年病人对生前预嘱知识有待提高 本研究结果显示，老年病人对生前预嘱知信行问卷总分为（99.56±8.96）分，得分率为76.58%；知识维度得分为（4.28±1.33）分，得分率为28.53%。老年病人生前预嘱相关知识方面对“优逝”或尊严死的大致含义比较了解，并能根据自己的理解说出大致的意思，可能与社会的信息化发展有关，获取信息的渠道很多，老年病人作为一个在正常的生老病死发展过程中距离死亡最近的特殊群体，主动了解这方面内容的需求增加，并希望自己“优逝”的主观愿望可以实现，因此对这方面的名词理解度比较高。而在生前预嘱或预立医疗计划和生前预嘱文书具体内容方面的知识得分较低，可能与生前预嘱或预立医疗计划是一个新名词有关，老年人掌握知识的能力有限，对于主动了解新兴事物的精力也有限，对这方面的知识接触较少。要求医务人员在掌握生前预嘱相关内容知识后进行宣传普及、健康教育时能更全面、更系统、更通俗易懂。

3.1.2 老年病人对生前预嘱态度较积极 本研究结果显示，老年病人对生前预嘱知信行的态度维度得分为（53.76±4.59）分，得分率为82.71%，表明老年病人对生前预嘱态度方面较为积极。从态度维度得分最低的3 个条目可知老年病人对生前预嘱内容了解的程度不够，并没有理解生前预嘱在临终时所发挥的作用，部分老年病人认为临终时的疾病痛苦并不能通过签署一份文件减轻，心理上面对死亡的恐惧也并不能通过签署一份文件消除。因此，建议医务人员在对老年病人普及生前预嘱相关内容时着重讲解生前预嘱的作用，关注老年病人的心理以及躯体方面健康问题，使老年病人更坦然地面对死亡，减轻他们对死亡的恐惧。

3.1.3 老年病人对生前预嘱行为比较积极 本研究结果显示，老年病人对生前预嘱知信行的行为维度得分为（41.52±4.66）分，得分率为83.04%。从行为维度得分最低的3 个条目可知老年病人基本可以接受生前预嘱，在有相关法律保障的情况下会主动签署，并同意在临终末期使用缓和生命支持医疗方式。Kamer 等[6]研究显示，立法改变了生前预嘱相关文件的签署率，应倡议有关部门加强有关政策、立法工作的开展与实施。在选择医疗决策代理人方面老年病人同意选择直系亲属而不是医护人员作为自己的代理人，与以往的相关研究结果[7⁃9]一致。有研究表明，中国人是具有以家庭为中心思想的，往往将家庭视为一种决策系统[10⁃11]，大多数人更喜欢家庭/群体决策而不是个人决策。因此，医务人员应尊重这种以家庭为导向的决策思维，让家属和病人共同参与临终护理决策；为了尊重病人的自主权，应鼓励病人事先签署生前预嘱文件或委任家属为医疗决策代理人。但在主动要求医务人员了解生前预嘱内容方面和主动探讨死亡方面，老年病人评分较低，原因可能是老年病人对于主动获取知识的欲望较小。有研究表明，那些对自己的预后或临终关怀有更好了解的病人最有可能在自己的临终护理中发挥积极作用[11]。Metzger 等[12]研究表明，向病人以及家属告知预期的疾病进展，提供通俗易懂的疾病信息，并将病人/家庭的预期与危及生命的实际情况结合起来，可能有助于病人临终期优逝。因此，医务人员可以采用多种方式，如看动漫科普小视频与老年病人进行交流，引导老年病人正确看待死亡，减轻老年病人的心理负担。

3.2 影响老年病人对生前预嘱知信行的因素分析

3.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度较高的老年病人对生前预嘱的知信行水平较高。较高的文化程度有助于老年病人理解与生前预嘱内容和含义相关的问题，更容易表达自己的护理偏好。但大部分老年人文化程度较低，医护人员或者政府在宣传相关知识时应注意使用通俗易懂的语言，尤其在普及生前预嘱的含义时注意与“放弃治疗”相区别。居住在农村的老年病人接受的文化教育较低，认为签署生前预嘱如同签署放弃治疗同意书，因此，宣教时老年病人及其家属均应了解临终关怀的原则[13]。有研究表明，死亡教育在改善临终病人对死亡焦虑和态度以及提高生命质量方面有重要作用[14]。

3.2.2 家庭关系 本研究结果显示，家庭关系好的老年病人对生前预嘱的知信行水平较高。家庭关系和睦的老年病人更倾向于与家庭和医务人员主动讨论相关问题，家庭的参与会让老年病人在决策时更有安全感；且在良好家庭氛围的情况下，对于死亡的恐惧、焦虑会减小，会更理性地思考关于生命的意义与临终决策，促使其签署生前预嘱。家庭讨论既减轻了医疗决策的压力，也更可能很好地预测老年病人对于生前预嘱签署的偏好[15]。有研究表明，病人和家属应该共同参与临终医疗决策，家庭支持对生前预嘱的签署具有积极作用[16]，签署生前预嘱的相关文件不仅有益于病人，也有益于病人的护理人员、家人和朋友[17]。家庭关系好的老年病人更关注家属的心理和经济负担，认为通过签署生前预嘱相关文件可以减轻医疗决策代理人即家属的决策负担和经济上的压力，减少其悲伤和创伤后压力，提高家属的生活质量[18]。因此，医务人员进行宣传时要关注老年病人的家庭关系，争取以家属带动病人，同时促进死亡教育的开展，推动生前预嘱的实施和发展。

3.3 本研究的局限性 本研究由于时间、人力的局限性，仅选取了湖北省1 所综合性三级甲等医院老年病人进行问卷调查，样本来源、研究地域、研究医院的级别以及类型较为局限，样本的代表性受到限制。今后研究中可以扩大样本量以及调查地区的范围，针对全国不同地区、不同级别及不同类型医院老年病人进行生前预嘱知信行调查，并通过后续的干预研究制定完善的干预措施，提高老年病人对生前预嘱的知信行水平。

4 小结

老年病人对生前预嘱的知信行水平处于中等，其中知识维度水平相对最低，医务人员需加强生前预嘱相关内容的宣传，尤其是针对文化程度较低、自觉舒适度较低、单身或丧偶、居住在农村的老年病人，提高其知信行水平。医务人员应加强对老年人生前预嘱方面的宣传与普及，使其形成良好的信念，进而促进老年病人签署生前预嘱相关文件的行为。