血栓弹力图在溶栓治疗中的临床应用价值分析

周 波，杨 志，秦冬梅，何 昭，王 娟，敬官明

（大英县人民医院检验科 四川 遂宁 629300）

急性缺血性脑梗死是一种急性脑血液循环障碍性的疾病。溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集治疗等是急性缺血性脑梗死的主要治疗手段，其中溶栓治疗是其最佳诊治手段。欧洲卒中组织（ESO）指南2008 指出[1]：卒中发生3 h 内，使用rt-PA 进行溶栓治疗能显著改善脑梗死结局。在全球范围来说，急性脑梗死是导致死亡的主要原因之一，疾病的治疗费用较高，患者的社会功能受到影响，对人们的生命和经济发展造成了一定影响。在临床治疗中，血管再通、缺血再灌注等方式可改善预后，血栓弹力图（thromboela-stogram, TEG）的应用，将凝血纤溶过程进行模拟从而呈现出来，能直观地看到凝血情况，利于疾病的治疗。为研究血栓弹力图在溶栓治疗中的使用效果与价值，故选择我院卒中中心脑梗死患者，现对结果进行阐述。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019 年7 月—2020 年7 月收治的70 例急性脑梗死患者，其中男性36 例，女性34 例，中位年龄56 岁。所有患者在入院后均进行CT 头颅检查。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：均首次发病，发病时间0.5 ～4.5 h 就诊，进行重组人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗，经头颅CT、MRI 确诊，符合神经介入血管内治疗学[2]。排除标准：符合美国国立卫生院制定的急性脑梗死溶栓排除标准，经过治疗后7 d 病情无好转，无显著神经系统功能缺损[3]。

1.2 方法

所有患者入院后进行静脉溶栓干预，根据每公斤体重0.9 mg 控制药物使用量，剂量≤90 mg，用药量的10%在1 min 内推注完毕，剩余药物在60 min 内泵入，进行静脉穿刺，放置外周静脉导管。在使用阿替普酶的前，后3 h、6 h 获取血液标本，送至检验科检验，采用重庆鼎润DRNX-Ⅲ血栓弹力图分析仪对标本的凝血时间R 值、血块形成速率K 值以及α 角，最大血块强度MA 值进行检测。

1.3 结果解读方式

所有指标在正常范围内为凝血正常，R 值：延长证明低凝，凝血因子缺乏，需要使用抗凝剂或补充血浆给予纠正；缩短证明高凝，凝血因子活性较高，血液为高凝状态，需要使用抗凝药干预。K 值：高纤维蛋白原活性影响K 值，使其缩短，低纤维蛋白原活性和抗凝剂的加入可以延长。α 角：反馈患者的纤维蛋白功能。MA 值：血小板功能上升随之数据上升，可能引发血栓，需要进行抗血小板处理，血小板功能减弱时，数据随之下降，凝血因子因各类因素使得缺乏或血小板降低，都可以使用血小板制剂进行干预。

1.4 观察指标

使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行分析，经过干预后，神经功能改善，评分较之治疗前降低＞18%为有效，评分较之治疗前降低＜18%为无效，选择CT 脑灌注成像（CTP）对病灶侧和病灶对侧进行检查[4]。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 溶栓前后血栓弹力图指标对比

治疗3 h 后，25 例患者的R 值＜5，在溶栓基础上选择舒洛地特进行抗凝处理，13 例MA 值＞70，选择阿司匹林联合氯吡格雷进行治疗，治疗6 h 后，血栓弹力图显示22 例患者R 值恢复平稳，3 例MA 值恢复正常，见表1。

表1 溶栓前后血栓弹力图指标对比[（± s），n=70]

表1 溶栓前后血栓弹力图指标对比[（± s），n=70]

时间 R/min K/min α 角/deg MA/mm溶栓前 4.70±0.63 2.44±1.57 63.21±8.46 58.49±6.88溶栓6 h 后 4.71±0.72 3.14±1.51 55.37±10.91 48.34±7.51 t 0.087 2.688 4.751 8.337 P 0.930 0.008 0.000 0.000

2.2 CTP 检查结果对比

经过检查后发现，病灶侧和对侧相比，局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（rCBF）、达峰时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CTP 检查结果对比[（± s），n=70]

表2 CTP 检查结果对比[（± s），n=70]

病灶位置 rCBV/mL rCBF/mL 达峰时间/s病灶侧 2.73±1.18 7.38±7.28 35.75±17.09病灶对侧 4.13±1.49 23.10±18.95 27.32±7.90 t 6.167 6.478 3.746 P 0.000 0.000 0.000

3.讨论

颅内动脉急性闭塞的诱因是血管内皮的作用受到影响，内皮细胞下的胶原暴露，促使激活机体血小板功能，启动凝血反应，使得血栓形成。在急性脑梗死的治疗中发现，尽管已经控制了筛选病例，但不是每个患者都适用静脉溶栓治疗，一部分患者在经过治疗后会出现继发性颅内出血，也是当下被认为最严重的不良反应。同时还有人在经过溶栓干预后，一段时间后疾病再次发作，导致血栓二次形成[5]。

阿替普酶能激活血栓位置的纤溶酶原，选择性结合纤维蛋白，使之转变为具有作用的纤溶酶，经过机体的纤溶系统，对血栓进行溶解作用[6]。伴随血栓被逐步溶解，不稳定的斑块、损伤血管内膜将会激活血小板功能，促使血栓二次发生[7]。同时，机体自身的凝血系统也会被溶栓治疗所激活，提升纤维蛋白的合成，血小板再度被纤维蛋白激活，影响患者微循环，降低血流灌注，并且这种情况在溶栓干预后1 ～3 h 发生，且持续作用72 h，根据相关资料显示[8]，一部分患者发生脑梗死后血液处于高凝状态，因为阿替普酶药物半衰期的原因，在溶栓治疗3 h 后代谢完成。即便使用其他措施进行血管再通，依旧存在血管闭塞导致疾病严重的情况发生[9]。所以，静脉溶栓后前期的抗凝与抗血小板处理十分关键，其可以控制二次血栓的形成，降低了血管闭塞的发生率，从而改善预后[10]。CTP 在早期能反馈脑缺血半暗带，助于判断患者的预后。在研究或临床中已经证明[11]，针对急性缺血性脑卒中患者进行再灌注效果明显，其中动静脉溶栓、血管内介入开通治疗均会起效，由此可见，针对急性缺血性脑卒中患者的治疗需要围绕着抗血栓，改善高凝状态方面进行，需要注意的是，抗血小板药物的应用需要结合实际情况酌情使用。TEG 技术是经过图像动态反馈血液凝固和溶解的过程，首次在肝移植中应用，效果显著，能检测血小板纤维蛋白的反应，从血小板聚集、血凝块强化到血凝块溶解的过程，随着医学技术的进步，TEG 技术日益成熟，凭借自身的用血量低、操作便捷、检测时间短等优势，以图像的形式反馈，判断血液变化情况，在脑血管疾病的治疗中发挥了关键作用。并且根据相关研究显示[12]，血栓弹力图在重症病房中应用广泛，效果明显，其技术在不断地完善，在多发性创伤患者中可以对凝血状态进行监测，协助医疗人员及时发现凝血障碍，进行针对性干预，同时还能对原发性、继发性纤溶亢进进行诊断。

综上所述，血栓弹力图可以对静脉溶栓的凝血状态进行观察，辅助医师决定是否使用抗凝、抗血小板药物，预防血栓的二次形成，随着现代医学技术的进步，血栓弹力图的应用也在逐渐广泛，辅助血栓弹力图，可以对其进行及时的治疗和干预，对患者具有重要意义。