核磁共振检查在老年急性脑卒中患者使用重组组织型纤溶酶原激活剂后出血转化风险评估中的价值

冯 肖

(锦州市中心医院神经内科,辽宁 锦州 121000)

既往临床研究显示，重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)在溶解血栓的同时，可能增加患者出血风险，从而引起其预后不良[1-4]。核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)检查是当前检测脑卒中患者缺血区功能改变信息的重要影像学手段，但由于检查往往在溶栓治疗后进行，难以对患者出血转化(Hemorrhagic transformation,HT)情况进行提前干预，因而需增加其溶栓治疗前检查[5-6]。本研究探讨rt-PA静脉溶栓前MRI用于老年急性脑卒中患者rt-PA后HT风险评估的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月到2020年10月在锦州市中心医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的130例老年急性脑卒中患者作为研究对象，均于治疗前通过MRI对其进行HT风险评估，并于溶栓后2周内通过影像检查及症状评估进行证实，将最终证实为HT的患者纳入HT组(n=54)，将最终证实未发生HT的纳入无HT组(n=76)，其中HT组：男33例，女21例；年龄60～75岁，平均(66.18±5.94)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[7]评分≥8分，平均(11.54±2.34)分；平均起病到治疗时间<4.5h，平均(3.14±0.56)h；合并症包括高血压28例，糖尿病26例；无HT组：男45例，女31例；年龄60～76岁，平均(66.23±5.39)岁；NIHSS≥8分，评分(11.47±2.51)分；平均起病到治疗时间<4.5 h，平均(3.29±0.61)h；合并症包括高血压41例，糖尿病35例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经锦州市中心医院伦理委员会审核并批准实行。病例纳入标准：①参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]关于急性缺血性脑卒中的诊断标准，所有患者均被确诊，并于发病4.5 h内行rt-PA静脉溶栓治疗；②年龄60～76岁；③脑功能损害体征持续存在1 h以上且NIHSS≥8分；④患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 溶栓方法：参照《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识》[9]。

1.2.2 MRI检测：患者分别于溶栓治疗前及溶栓治疗后2周内进行MRI检测，检测仪器均为美国General Eletric Medical System公司生产的Signa Excite 3.0T HD磁共振仪器，8通道标准头部线圈，扫描前患者取仰卧位，头部置于线圈中央，增强扫描前经肘静脉以1.0 ml/s的速率注射剂量为0.1 ml/kg的钆塞酸二钠造影剂；扫描参数包括：弥散加权成像(Diffusion weighted imaging,DWI)及弥散张量成像(Diffusion tensor imaging,DTI)为自旋回波序列(视野=240 mm，层厚=1 mm，层数=18，层间距=1 mm，矩阵尺寸=160×160)，T2灌注加权呈现(PWI)为梯度回波序列(视野=240 mm，重复时间=1800 ms，回波时间=30 ms，矩阵尺寸=128×128，60个时间点，总扫描时间=75 s)，横轴位磁敏感加权成像(Susceptibility weighted imaging,SWI)为自旋回波序列(视野=240 mm，重复时间=30 ms，回波时间=15 ms，矩阵尺寸=512×448)。

1.2.3 图像后处理：将原始图像通过ADW4.2工作站后处理，使其分别形成表观弥散系数(Apparent diffusion coefficient,ADC)图、部分各向异性(Fractional anisotropy,FA)图、平均通过时间(Mean transit time,MTT)图、脑血容量(Cerebral blood volume,CBV)图，分别选取对应感兴趣区域(Region of interest,ROI)，测量其ADC、FA、MTT、CBV值，并以大脑纵裂为对称轴，测量对侧半球相应部位数值，并分别计算器相对ADC(rADC)值(ROI区ADC值/对侧ADC值×100%)、相对FA(Relative fractional anisotropy,rFA)值(ROI区FA值/对侧FA值×100%)、相对MTT(Relative mean transit time,rMTT)值(ROI区MTT值/对侧MTT值×100%)、相对CBV(Relative cerebral blood volume,rCBV)值(ROI区CBV值/对侧CBV值×100%)；PWI影像通过软件计算重建，采取自动去卷积算法生成脑血流达峰时间(Time of peak,Tmax)，Tmax>8 s，体积>85 ml可定义为恶性梗死[10]；将DWI原始图像导入工作站获得ADC图，先手动去除ADC上的假阳性区，在其中选定ROI后根据体素个体乘以每一个像素体积的方法计算出每个层面病变体积之和，即为DWI病灶体积[11]；由三名具有10年以上工作经验的影像学医师(对本次研究不知情)对最终测量结果进行判定。对所有患者rt-PA治疗2周内最终HT分布情况进行分析，参照欧洲协作性急性卒中研究-2(European Cooperative Acute Stroke StudyⅡ,ECASSⅡ)[12]标准，将颅内出血分为出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和脑实质血肿(Parenchymal hematoma,PH)，共包括HI-1(沿梗死灶边缘的小点状出血)、HI-2(梗死灶内点片状无占位效应出血)、PH-1(血肿形成且低于梗死面积的30%，占位效应轻)、PH-2(血肿超过梗死面积的30%，有明显的占位效应)四种类型。

2 结 果

2.1 患者HT分布情况比较 经溶栓后MRI检查证实，130例患者rt-PA静脉溶栓后HT发生率为41.54%，其转化类别主要为HI-1型、HI-2型分别占HT总数的40.74%、25.93%。

2.2 两组溶栓前MRI相关参数分析 HT组DWI病灶体积、Tmax>8 s的体积、rMTT水平显著高于无HT组，rADC、rFA、rCBV水平显著低于无HT组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组溶栓前MRI相关参数分析

2.3 溶栓前MRI检查预测患者rt-PA治疗后HT风险一致性分析 溶栓前MRI预测患者rt-PA治疗后HT风险的灵敏度为85.19%，特异度为90.79%，准确率为88.47%，Kappa值为0.762，见表2。

表2 溶栓前MRI检查预测患者rt-PA治疗后HT风险一致性分析(例)

3 讨 论

溶栓治疗主要是通过溶解血栓来疏通闭塞脑动脉，从而恢复梗死区血液供应，挽救缺血半暗带[13]。随着影像学技术的不断发展使得DWI、DTI、PWI等可通过反映患者血脑屏障的完整性来对其溶栓后HT风险进行预测，对改善急性脑缺血患者预后有重要价值[14]。

本研究结果显示，经溶栓后MRI检查证实，130例患者rt-PA静脉溶栓后HT发生率为41.54%，其转化类别主要为HI-1型、HI-2型分别占HT总数的40.74%、25.93%，提示急性脑缺血患者在静脉溶栓后有较高几率出现HT。HT是脑组织在脑血管闭塞或脑血流动力学障碍时在缺血、缺氧和坏死基础上继发的出血，脑缺血引发强烈的炎症反应，使得脑血管正常解剖结构和生理结构受到破坏，而缺血组织再灌注后脑血管自动调节功能缺失，血管内的血液就有可能发生外溢[15]。大脑灰质区因为颅内动脉的皮质支供血，皮质支进入软脑膜先吻合成网再进入皮质，缺血范围大，水肿广泛，周围组织毛细血管更容易受压发生缺血性坏死，缺血再灌注后就会形成弥漫片状出血，形成HI；而白质区因为中央支供血，血管再通后血流速度快，侧支循环不如灰质区丰富，因而形成PH风险较HI更低，这与米海英等[16]的研究相符。

HT组DWI病灶体积、Tmax>8 s的体积、rMTT水平显著高于无HT组，rADC、rFA、rCBV水平显著低于无HT组，提示溶栓前MRI可通过DWI病灶体积、Tmax>8 s的体积、rMTT、rADC、rFA、rCBV等指标对患者溶栓后HT风险进行预测。DWI能通过ADC图对缺血灶损伤情况进行探查，根据其显现的缺血范围而对溶栓后出血的发生进行预测[17]。徐佳等[18]的研究认为Tmax>8 s的体积为定义恶性梗死的最佳指标，而恶性梗死后再灌注可引起PH型出血，大血管闭塞能使较大范围的低灌注区域生成，侧支血无法满足整个供应区的需求，因而其灌注体积若继续增加则会导致更为严重的缺血损伤，使得其对血脑屏障的破坏更为严重。

溶栓前MRI预测患者rt-PA治疗后HT风险的灵敏度为85.19%，特异度为90.79%，准确率为88.47%，Kappa值为0.762，提示溶栓前MRI检测具有较高的诊断效能。李棠华等[19]的研究认为，HT多发生于缺血中心，而缺血发生后水分子弥散能力下降，因而ADC值出现明显程度的下降，缺血由边缘向缺血灶中心逐渐加重，但随着缺血时间延长，部分ADC值会出现明显回升，因而rADC水平对于预测其溶栓后出血具有较高的可信度。DTI主要可对白质纤维解剖结构和主要弥散方向进行观察，正常脑白质组织排列较灰质更为紧密，向异性较灰质更高，因而其水分子弥散也会在出血区呈现异常表现，使得rFA水平明显降低。PWI对组织微循环血量改变的体现会出现敏感表现，通过与DWI联合应用使得早期缺血半暗带的有无得到明确，从而更利于rMTT发现缺血脑组织内发生血流动力学的改变[20]。CBV是反映脑卒中患者缺血区血流动力学的重要指标，缺血时CBV会出现明显减低，而脑组织出现高关注状态时CBV也会明显上升，这也使得rCBV对患者缺血再灌注的预测有一定价值。溶栓前可通过MRI检测对rt-PA静脉溶栓患者进行HT预测，以及早对症干预，降低治疗后颅内出血风险，改善患者预后。