经皮椎间孔和椎板间入路应用于单节段腰椎间盘突出症患者的治疗效果

叶佳成 王理德 张文超 王培宽

（广东省江门市新会区中医院骨一科 江门529100）

单节段腰椎间盘突出症手术治疗方案众多。近年来微创手术的大力发展带动了经皮椎间孔镜术的大量应用，其优点在于创伤小、脊柱稳定性高等[1]。经皮椎间孔镜在实际应用中常用经皮椎间孔和经皮椎板间入路，各有优缺点，正确选择入路对患者效果及后期康复有着不同的影响[2~3]。本研究旨在对比单节段腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔和椎板间入路的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2019 年4 月~2020 年10 月收治的60 例单节段腰椎间盘突出症患者，随机分为对照组和观察组各30 例。对照组男16 例，女 14 例；平均年龄（49.42±14.50）岁；平均病程（1.36±0.44）个月；病变部位：中央型12 例，旁正中型15 例，椎间孔内型1 例，椎间孔外型2 例。观察组男 15 例，女 15 例；平均年龄（49.41±14.48）岁；平均病程（1.39±0.45）个月；病变部位：中央型 14 例，旁正中型13 例，椎间孔内型1 例，椎间孔外型2 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：经影像学检查确诊；签署知情同意书。排除标准：重要器官严重衰竭者；腰椎间盘严重退变或钙化者；存在腰椎肿瘤或结核者。本研究均经医院医学伦理委员会的审批。

1.2 手术方法 对照组采用经皮椎间孔入路行神经根松解和减压术：患者取患侧在上侧卧位，常规消毒铺单后用利多卡因局部麻醉，以旁开中线10~12 cm 为穿刺点，经C 臂机明确椎间盘位置后切开穿刺点。切开后用导丝扩张软组织，在合适位置置入定位器，采取骨钻磨除关节，扩大椎间孔后置入椎间孔镜及工作套管，在镜下完成椎间盘突出切除操作，完成后采取双机射频线塑性破裂的纤维环，对神经根进行充分减压。观察组采用经皮椎板间入路行神经根松解和减压术：患者取俯卧位后进行全麻，经C臂机明确椎间盘椎板窗位置后，穿刺置入导丝，在对应椎板窗切口纵向切口后扩张软组织，于椎间隙黄韧带处置入外工作鞘头端，在椎间孔镜直视下将黄韧带剪开，于上位椎体下关节突内侧置入工作管道，完成经椎板间入路行神经根松解和减压术，余操作同对照组。两组术后根据患者疼痛程度等自身感觉决定下床时间，避免剧烈活动，常规佩戴腰围1 个月，观察3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 采用用改良MacNab 标准评价：优，患者临床症状消失，能够正常工作生活；良，症状很轻微，部分活动受限，但工作生活可以执行；可，症状明显好转，出现活动受限，正常工作生活无法进行；差，不能满足上述条件。优良率即优、良之和除以总例数。

1.3.2 围术期指标 手术时间、术中出血量、术中透视次数及住院时间。

1.3.3 炎症介质 血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）及磷酸肌酸激酶（CPK）水平，抽取术前术后静脉血用酶联免疫吸附（ELISA）法检测。

1.3.4 VAS 评分及腰椎 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分[4]VAS 总分为 10 分，评分越高表明患者疼痛越剧烈；ODI 评分共10 部分内容，每部分6个级别，从轻到重依次为1~6 分，计分方法为实际得分与总分的比值，评分越低表明患者功能越好。所有患者于术前、术后分别评估。

1.4 统计学方法 本研究使用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组优良率比较无明显差异（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组围术期指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中透视次数少于对照组（P＜0.05）；两组出血量及住院时间比较无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较（）

表2 两组围术期指标比较（）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术中透视次数（次）30 30 tP 80.39±15.78 110.67±20.21 6.468 0.000 12.69±7.88 13.37±7.11 0.351 0.727 6.39±2.78 23.19±7.72 11.214 0.000 7.05±2.99 7.38±2.72 0.447 0.656

2.3 两组炎症介质比较 术后两组ESR、CRP 及CPK 水平均升高，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症介质比较（）

表3 两组炎症介质比较（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

CPK（U/L）术前 术后观察组对照组组别 n ESR（mm/h）术前 术后CRP（mg/L）术前 术后30 30 tP 3.19±1.05 3.27±1.14 0.238 0.778 6.95±2.30*12.04±4.00*10.860 0.000 2.07±0.68 2.19±0.79 0.631 0.531 6.91±2.29*15.16±5.04*8.163 0.000 62.97±20.98 63.78±21.29 0.148 0.883 123.22±41.06*194.36±64.77*5.085 0.000

2.4 两组VAS 评分及ODI 评分比较 术后两组患者VAS、ODI 评分均降低，但组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组VAS 评分及ODI 评分比较（分，）

表4 两组VAS 评分及ODI 评分比较（分，）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

ODI 评分术前 术后观察组对照组组别 n VAS 评分术前 术后30 30 tP 7.19±2.72 7.27±2.79 0.112 0.911 2.95±0.97*3.04±1.00*0.354 0.725 45.07±8.34 44.19±8.22 0.412 0.682 16.91±5.62*18.16±6.04*0.830 0.410

3 讨论

本研究比较两种入路手术效果结果显示，两组优良率比较无明显差异（P＞0.05）；观察组手术时间短于对照组，术中透视次数少于对照组（P＜0.05）；两组出血量及住院时间比较无明显差异（P＞0.05）。可见经皮椎板间入路所需手术时间较少，透视次数少，对患者损伤较小。原因为：相较于经椎间孔入路，椎板间入路手术穿刺距离近、穿刺角度小、不需椎间孔成形，整体手术难度不大，不需要多次透视即可完成操作，从而手术时间也相应缩短。而两种入路术中各项拉、顶、压等操作均会对患者机体产生损伤，出血量及住院时间比较并无显著差异。

ESR、CRP 及CPK 等炎症介质水平是反映手术对机体的创伤程度的重要指标[5]，其水平越高表明机体炎症水平越高，对机体损伤越大。本研究中，术后两组ESR、CRP 及CPK 水平均升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），说明两种入路方式均会引起单节段腰椎间盘突出症患者术后炎症反应，但经皮椎板间入路较轻，对机体损伤较小。原因为：经皮椎板间入路利用环钻磨除上下椎板[6]，以上椎板的下缘为主，有足够的手术空间，更易穿刺成功，同时较椎间孔入路手术时间明显缩短，可大大减轻机体的应激反应。

VAS 评分能够反映患者术后疼痛情况，ODI 评分可对患者术后功能恢复进行有效监测。本研究中，术后，所有患者VAS、ODI 评分均降低，但组间无显著差异（P＞0.05），说明两种入路均可改善单节段腰椎间盘突出症患者的疼痛与肢体障碍，原因为：经皮椎间孔镜手术采用局部麻醉，患者可对手术过程有着清楚认知，可与术者进行交流，及时表达自己的感受，避免损伤神经根。而经皮椎板间入路虽采用全身麻醉，但在术中能够充分显露神经根硬膜囊起始部，沿侧隐窝仔细分离神经根，达到充分的减压[7]，术后症状迅速缓解。综上所述，经皮椎板间入路手术时间短，术中透视次数少，对患者损伤较小，可减轻术后炎症反应，值得临床推广。