以脂膜炎为首发表现的抗MDA5阳性皮肌炎一例报告

杨帆，张桂芝，乔琳，彭琳一，陈华，费允云，冷晓梅，曾小峰，张奉春

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种主要累及骨骼肌和皮肤的自身免疫性疾病，常伴有特征性皮肤表现。脂膜炎(panniculitis)是皮下脂肪组织炎症，多表现为炎性结节、红斑和硬块，是皮肌炎的一种少见皮损，作为DM首发表现者更少。现报道北京协和医院风湿免疫科一例以脂膜炎为首发表现，应用糖皮质激素联合Janus激酶(JAK)抑制剂治疗有效的抗MDA5阳性皮肌炎患者，以提高临床医生对DM这一特殊皮肤表现的认识。

1 病例资料

患者男性，63岁，因“皮肤硬结10月，皮疹9月”于2020年12月7日入住北京协和医院风湿免疫科。患者2020年2月无诱因出现左前胸及后背部皮肤硬结，约黄豆大小，颜色发红、皮温高，按压有触痛。2020年3月出现前胸V形皮疹、背部片状红色皮疹、双肘淡红色鳞屑性皮疹、甲周红斑、双手指桡侧皮肤粗糙，伴周身乏力，无肌痛、肌无力，就诊于当地医院，查血常规、肝肾功能、肌酸激酶(CK)正常，抗核抗体(ANA)(+)斑点、着丝点型1∶1 000，抗PM-Scl抗体、抗SSA抗体(+)，考虑“皮肌炎”，予甲泼尼龙(美卓乐)24 mg 每日一次、甲氨蝶呤(MTX)10 mg 每周一次口服，患者皮肤硬结缩小，皮疹基本同前。2020年8月患者自行将甲泼尼龙减为8 mg每日一次时出现背部硬结破溃，流出黄色液体、结痂，并新发左腰部皮下直径2 cm左右的皮下肿物。2020年9月复诊时查谷丙转氨酶(ALT)295 U/L，谷草转氨酶(AST)189 U/L，转肽酶(GGT)364 U/L，予保肝治疗并停用MTX，为进一步诊治入院。既往高血压、2型糖尿病、白癜风病史。入院查体：颈前部大片红色皮疹，后颈部片状红色皮疹，双肘处淡红色鳞屑性皮疹，技工手。左前胸、左腰部分别可触及一直径3 cm、直径2 cm类圆形皮下肿物，边界欠清，伴周围皮肤颜色发红、皮温高，无触痛；后背部可见一暗红色凹陷皮疹，已结痂脱落(图1)；心肺腹查体无阳性体征，四肢肌力Ⅴ级，肌肉无压痛。

图1 患者多种皮损表现

入院后完善相关检查：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白(cTNI)、血沉(ESR)、超敏C反应蛋白(hsCRP)正常，ALT 51 U/L，AST 70 U/L, GGT 350 U/L。免疫指标：ANA(+)斑点型1∶80，抗SSA抗体(++)，抗Ro52抗体(+++)，抗PM-Scl抗体(+)，抗MDA5抗体(+)，抗平滑肌抗体 (+)。双大腿核磁：双侧大腿后部肌肉间隙见线状T2压脂高信号，考虑炎性病变。肌电图、胸部CT：阴性。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)：未见明确肿瘤征象，右侧背部及左侧腰部皮下脂肪层内絮样软组织密度影，有轻度代谢活性，考虑良性病变可能，皮肌炎受累？进一步完善腰部皮肤及皮下活检，病原培养为阴性，病理：皮下脂肪小叶散在淋巴细胞浸润，脂肪细胞未见明显改变，考虑脂膜炎；局灶小血管壁玻璃样变，偶见钙化(图2)。

图2 腰部皮肤硬结病理

诊断:患者DM明确，以皮肤血管炎及皮下肿物为突出表现，活检提示脂膜炎伴有钙化。

治疗:给予甲泼尼龙16 mg每日一次联合托法替布5 mg每日两次口服，患者皮疹及皮下肿物明显减轻，病情好转出院。随访3个月病情平稳，激素逐渐减量至8 mg每日一次，前胸部皮下硬结消退。

2 讨论

DM是一种累及皮肤、肌肉的自身免疫性疾病，多伴有特征性皮肤表现，包括眶周水肿性紫红色斑、Gottron征、V领征、披肩征等。脂膜炎是皮下脂肪组织的炎症，常表现为硬化性结节、红斑，可能与感染、创伤及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和干燥综合征等有关[1]。临床上DM并发脂膜炎少见，多数医生不熟悉该皮损。回顾文献，自1924年7月由Weber和Gray首次描述DM并发脂膜炎以来，大多数已发表的病例都是单病例报道。在一项纳入55例成人DM患者的组织病理学研究中，仅5例发现脂膜炎[2]。此外，脂膜炎可以出现在DM发病之前或之后，也可与DM同时发生，成为DM的首发临床表现，Girouard等[3]报道脂膜炎最早可在DM诊断前14个月出现，周行等[4]报道1例脂膜炎罕见地出现在DM诊断前30年。本例患者以皮肤痛性硬结起病，后逐渐出现典型DM皮疹，检查提示抗MDA5抗体阳性、肌肉炎性改变，皮肤硬结病理回报为脂膜炎，是一例以脂膜炎为首发表现的DM患者。

DM并发脂膜炎多发生于女性，文献报道男女比例约为 1∶2.4[5]。大多数病例出现于成人，也有少数青少年DM并发皮肌炎的报道。下肢和上肢是最常见的受累部位，也可分布于腹部、腰部等活动较少处，不同于狼疮性脂膜炎，面部较少受累。临床上一般表现为痛性结节、红斑、硬块、脂肪萎缩，溃疡少见。常见组织学表现是淋巴细胞性和浆细胞浸润性小叶性脂膜炎，钙化的发生率约为25%[6]。本例患者为老年男性，脂膜炎位于躯干部位，皮肤病理提示皮下脂肪小叶淋巴细胞浸润伴钙化，与文献报道相符。

DM可出现多种自身抗体，其中抗MDA5抗体在DM的阳性率为6.9%，常与无肌病性DM和快速进展性肺间质病变(RP-ILD)有关[7]。Fiorentino等[8]发现脂膜炎和皮肤溃疡的发生与抗MDA5抗体相关，Labrador-Horrillo等[9]发现在DM诸多皮损中，仅脂膜炎与抗MDA5抗体阳性率显著相关(35.7%)，提示抗MDA5抗体可能参与了脂膜炎的发病。本例DM并发脂膜炎患者抗MDA5抗体阳性，与文献报道相符，但无皮肤溃疡及肺间质病变，病程中需密切随访。

成人DM易伴发肿瘤，主要为卵巢、结直肠、乳腺、鼻咽癌和肺源性肿瘤等。既往文献显示，有脂膜炎表现的DM患者罹患肿瘤比例相对较低，脂膜炎可能预示DM预后较好[10]。但周行等[4]在对 9 例DM并发脂膜炎患者的随访过程中，发现 3 例伴恶性肿瘤，提示具有脂膜炎表现的DM患者恶性肿瘤的发生率可能并不低于不伴脂膜炎的DM患者，需引起临床医生重视。此外脂膜炎尚需和脂膜炎样T细胞淋巴瘤鉴别，活检有助于明确诊断。

目前尚无DM并发脂膜炎自发缓解的报道，通常需根据DM的全身病情决定治疗方案，一线药物为泼尼松，二线药物包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、羟氯喹等，硫唑嘌呤和静脉丙种球蛋白也可作为选择。托法替布是一种非选择性JAK抑制剂，靶向多种促炎细胞因子，目前已有多个成功治疗抗MDA5阳性DM和相关ILD的病例[11-13]，但尚无治疗DM并发脂膜炎的报道。本例患者以皮肤表现为主，无重要脏器受累，由于肝功能异常，传统DMARDs药物使用受限，故选择托法替布，治疗后皮疹及硬结均较前减轻。

综上所述，脂膜炎是DM少见的皮肤表现之一，并且可作为DM的首发表现。DM并发脂膜炎可能与抗MDA5抗体有关，也有并发肿瘤的风险，获取病理有助于鉴别脂膜炎样T细胞淋巴瘤。治疗方案多为激素联合免疫抑制剂，也可考虑靶向合成小分子药，如托法替布。