新医改下的公立医院医保控费与精细化管理

李怡洁

【摘要】众所周知，我国的医疗改革正在逐渐地推进，而在整个改革的过程中，人们更多关注的是国家的医疗保障问题。单就医疗改革而言，它的实施让过于高昂的医疗费用得到控制，精细化的医疗管理有效地解决了乱收费的问题;另外，随着人们对医疗卫生需求逐渐提高，加之人口老龄化趋势，医疗费用增长迅速也是公众长期反映的问题之一，为了让广大民众享受更为优质的医疗服务，我国医疗改革的部分工作重心转移到医院过度治疗的监管方面。当然，医疗改革的推进不仅仅有利于患者，它是从双方的角度出发，通过精细化管理来提高医院的效益;通过监管力度的加强来实现惠民的目的，这样一来，可以实现医院与患者的共赢，并且让我国的医疗事业得到更为有效的发展。

【关键词】新医改;公立医院;医保控费;精细化管理

对于医疗改革而言，早在2012年，国家已经为我们指明了方向。为了让改革更为有效，让民众可以更好地享受医疗改革带来的福利，医疗改革需要从医疗费用、精细化管理以及严格监管几个角度出发。为此，相关部门做好监管工作，严格进行监管成为医疗改革顺利进行的重要保证之一。因此，众多公立医院应该严格遵守国家制定的医疗改革大方向，以医保管理为抓手，不断完善医保精细化管理，促进医院高质量发展。

一、诸多医院的医疗保险现状：

当前，我国的医改正在逐步落实完善，对广大患者而言，无疑是天大的福音。也正因如此，越来越多的人开始购买医疗保险，医保基金是群众的看病钱，救命钱，为患者减轻就医负担，对疾病治疗也有着极为重要的影响，因此加强医保基金的监管不断对医院提出新的要求和挑战。对医院而言，其医疗资源是有限的，它所能容纳的患者是有限度的，但是医疗保险的拥有让广大的患者纷纷选择医保定点医院来就医，很容易形成过饱和就医的情况，因此医改亟需更好地落实。

1、医疗保险制度存在不足，难以做到与之俱进：

对于我国而言，医疗保险制度是存在很多不足的地方。为什么这么说呢？作为医疗改革的产物，医疗保险的出现确实在一定程度上起到了惠民作用，但是我国在医疗保险制度的改革方面并没有取得良好的效果。对此，有人会表示困惑：为什么不进行进一步地改革呢？并非国家不进行进一步地改革，而是改革难以进一步的落实，在我国，各地的医疗条件存在很大的差异，因此，各个地域所能提供的医疗服务以及医疗保障缴费也是不同的。正是在这种背景之下，医疗改革的落实变得更加难以进行，而且各地不同的医疗条件以及医疗保险制度的复杂多变让医患关系也变得更为紧张，所以医疗改革的进行与落实应该更为谨慎的执行，尽量做到保证多方的利益。

2、医疗费用的上涨，医院压力增大：

医疗费用增长迅速，药品、检查、耗材占比较高，医院超医保定额严重，加之欺诈骗保等违规现象存在，加重了医保基金收支不平衡。当前的医疗费用较过去有着明显的增长，但这是合乎情理的。随着科技水平的不断提高，我们的医疗设备更为先进，医院可以更好地治疗疾病;患者可以享受更好的医疗服务，这无论是对于患者还是对于医院，都是极为有利的。但是医保政策以及医保基金监管力度的不断增强，却增加了医院的压力。医保支付方式有待改革，总额预付等支付方式，一定程度上导致医院超额压力增加，毕竟因医院的自身发展需要，先进的技术和设备的投入都需要花费大量资金，技术水平的提高，人力资本的增加等都会导致医疗费用的增加，这种医疗费用的上涨和当前医保基金收支不平衡进一步增加了医院、患者、医保方面的矛盾。

二、医保管理的改进措施：

1、完善医保管理

医院应该加强医保管理，不仅要建设对应的医保管理部门，建立健全医保监管体系，还需要增强其工作效率，实行多层协调、上下监控、分级实施的管理制度，使医保工作各环节、全过程无缝隙管理，确保医保工作得到有力推进。作为医疗保险管理部门，应该严格地遵守国家制定的医疗保险制度，并且对于存在已久的医患关系及时地进行有效处理。

医保部门要做好培训和宣传工作，加强医保队伍建设，提高医保管理水平，增强工作人员医保意识。作为多方的协调点，医保部门应该考虑多方的实际利益，既要为患者的实际利益考虑，又要保证医院的效益，從而实现多方的共赢。为了保证监管成效，医保部门可以在一些重点科室进行专项监管。

2、推行医保支付方式改革

医保支付是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。探索推进DRG付费改革，是医保发展的必然趋势。实行DRG付费方式，医院对各类资源成本进行高效管理，提高医保基金使用率，实现对医疗服务成本和医疗质量的双重管控，倒逼医院加强精细化管理，提质增效。

3、加强医保信息化建设

借助当前的信息化技术，优化医保监管手段，完善智能审核，利用大数据进行分析，有针对性的加强管控，能够大大提高医保管理效率，促进医院质量效益双提升。

通过对某公立医院的调查数据分析，加强医保管理后，医院经济运行成效显著：

通过表中数据对比可见，医保监管促使了医院部分发展指标数据的改进，医院不合理费用增长得到了一定管控，医疗费用有所降低，参保人员报销比例提高，广大群众对医院的满意度也提升，真正实现了“医院、患者、医保”三方共赢。

参考文献

[1]程晓.新医改下的公立医院医保控费与精细化管理口小财会学习，2018 （35） 169+171

[2]宁艳阳公立医院如何迎接医保管理变革[J].中国卫生，2018 （12） ：78-80.