脊柱骨折是否需要手术

刘安平

69岁的张先生近日因车祸致腰背部疼痛，活动受限1小时，被家人紧急送往医院骨科就诊。相关检查显示，他胸12椎体骨折并椎管狭窄，椎体塌陷近1/2，诊断为胸12椎体压缩性骨折并不全瘫痪。多位医生经过深入讨论，建议采用微创手术治疗。因惧怕手术有风险，张先生和他的家人犹豫不决，期间去外地多家医院骨科打听，有的告知只能选择在全麻下行开放手术解决问题，有的赞同微创手术，还有的认为患者年岁较大，加之伴有一些基础疾病，不适合手术。打听来打听去，更让张先生和他的家人心里没底了。那么，脊柱骨折到底要不要手術呢？

是否手术以骨折分型为决定依据

人在遭受交通、意外事故后，可能会引发脊柱骨折。脊柱骨折常发生在胸腰段，会并发脊髓或者马尾神经损伤，当情况比较严重时会导致截瘫，甚至危及到生命安全。但具体到每个患者，病情又不尽相同，临床症状也不一样，是否要行手术治学，临床主要以脊柱骨折分型为决定依据。

针对下颈椎损伤患者，应根据下颈椎损伤分类评分（SLIC，从骨折形态、间盘韧带复合体及神经功能状态等方面评分）来决定治疗方式，若SLIC评分>4分，则选择手术治疗；若SLIC评分≤4分，则可根据具体情况选择非手术治疗。对于胸腰椎损伤患者，胸腰椎损伤分类及损伤严重程度评分（TLICS，从骨折形态、后方韧带复合体及神经损伤状态三方面来评分）应作为是否手术的标准，若TLICS评分≥5分，选择手术治疗；若TLICS评分≤4分，则优先选择非手术治疗。

手术时机选择也是非常重要的，胸腰椎骨折合并脊髓损伤要尽早手术，可以恢复脊髓功能。如果是脊髓完全性损伤，这种情况比较严重，早期手术治疗效果并不是很好。部分学者通过临床观察得出结论，如果是骨折合并脊髓不完全性损伤，要尽早开展手术，如果是骨折合并脊髓完全性损伤，建议在伤后半月进行手术，这样效果会更好。对于无严重伴发病的患者推荐采取早期手术减压固定（48小时以内），而对于存在严重并发症并出现进行性神经功能恶化的脊椎骨折患者，推荐在伤后2周内完成手术。

手术方式要综合考量

手术方式则需要根据患者骨折节段、骨折类型等状况综合考量，究竟采用开放手术还是微创手术，开放手术采用后路、前路还是前后路联合术式等。

要明确，手术的目的主要在于恢复椎管容积、解除脊髓压迫、恢复伤椎高度、重建脊柱稳定性、纠正脱位及后凸畸形等。对于颈椎椎体骨折，传统的开放术式手术时间长、出血量大、容易损伤椎动脉及神经根。颈椎前路椎弓根钉钢板、零切迹融合器等内固定材料的发明，减少了手术创伤，提高了复位效率及椎体稳定性。对于胸腰段椎体骨折，尤其是多节段骨折，传统开放手术往往需要大范围剥离椎旁肌肉并对其长时间反复牵拉，极易造成腰背部肌肉的缺血坏死，致使患者术后腰背部僵硬和慢性疼痛等；而经皮微创椎弓根钉技术可以大大减小手术切口、降低出血量、减轻并发症、加快患者的术后恢复。

注重保守治疗，加速康复

如今，非手术治疗主要有3种方式，分别是脊柱骨折后早期牵引复位、骨痂初步形成后床上背肌练习及3个月后在后伸支具的保护下慢慢负重行走。可以看出，保守治疗已经贯穿于从受伤到到治疗，从护理到康复的全程。《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》就提出，建立加速康复外科理念，规范围术期管理，通过多模式、多途径、多方法康复功能训练以减少并发症，促进神经功能恢复。