Chiari畸形1型合并脊髓空洞症手术预后分析

蔡远坤 李帼 刘征 刘暌

Chiari畸形又称小脑扁桃体下疝畸形，最早由Chiari［1］于1891年描 述而得 名，根据 其临床 表现和影像学特征分为4种类型，其中以Chiari畸形1型（CM1）最为常见［2⁃3］。有50%~75%的CM1型患者合并脊髓空洞症（SM），其发生机制尚不清楚，推测与脑脊液动力学改变有关［4⁃5］。CM1型临床主要表现为脑干和脊髓压迫症状，治疗主要采取以颅后窝减压为基础的外科手术［3，6⁃8］。大多数患者减压术后临床症状基本缓解，但是仍有约30%的患者残留部分症状，甚至进一步加重［9⁃10］。目前，关于CM1型合并脊髓空洞症手术治疗预后不良危险因素的研究较少［11⁃12］，武汉大学中南医院2013年1月至2020年6月采取颅后窝减压术联合硬膜成形术（PFDD）治疗47例CM1型合并脊髓空洞症患者，回顾分析其临床资料并筛查术后预后不良相关危险因素。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准（1）头部矢状位MRI显示小脑扁桃体下缘低于枕骨大孔平面≥5 mm［3，13］。（2）脊柱MRI检查显示脊髓中央管扩张［14⁃15］。（3）均行颅后窝减压术联合硬膜成形术。（4）年龄≥18岁。

2.排除标准（1）头部MRI显示脑积水或幕上占位性病变。（2）脊柱MRI显示合并创伤、梗死、肿瘤及其他占位性病变。（3）临床资料不全。（4）合并其他严重神经系统疾病。

3.一般资料选择2013年1月至2020年6月在武汉大学中南医院神经外科住院治疗的CM1型合并脊髓空洞症患者共47例，男性19例，女性28例；年龄29~59岁，平均为（45.56±10.28）岁；病程5~108个月，中位病程36（23，48）个月；临床主要表现为头颈部疼痛占57.45%（27/47）、感觉异常占48.94%（23/47）、运动障碍占23.40%（11/47）和行走不稳占19.15%（9/47），其中各1例（2.13%）分别伴拇展短肌萎缩和大小便障碍。影像学检查，小脑扁桃体下疝距离（即小脑扁桃体下缘低于枕骨大孔平面距离）5.00~15.60 mm，平均（10.25±2.45）mm；脊髓空洞宽度（即脊髓空洞最大横截面直径）为2.10~14.80 mm，平均（8.01±3.54）mm。

二、研究方法

1.颅后窝减压术联合硬膜成形术患者俯卧位，颈部向前屈曲，气管插管全身麻醉，取后正中入路，沿枕外隆凸至枢椎（C2）棘突作直切口，长度约为6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉，显露枕外隆凸、枕大孔后缘、寰椎（C1）后弓、C2棘突和双侧椎板，先剪除褶皱增厚的寰枕筋膜，再自下向上逐步咬除部分枕骨至枕骨大孔后缘约2.50 cm，形成约3 cm×4 cm的骨瓣；“Y”形切开硬脑膜全层并悬吊于骨窗边缘，可见不同程度的蛛网膜粘连、双侧小脑扁桃体下疝、延髓和脊髓受压，手术显微镜下剪开蛛网膜并分离蛛网膜与扁桃体之间的粘连，松解小脑扁桃体对延髓和颈髓的压迫；双极弱电流电凝软脑膜下的小脑扁桃体，使之皱缩，再探查第四脑室正中孔，待有脑脊液流出后，以人工硬膜（广州迈普再生医学科技股份有限公司）扩大成形，水密缝合硬脑膜；去除骨瓣，逐层缝合颈部肌肉、皮肤。术后进入神经外科重症监护病房（NICU），第2天复查头部CT，观察术区是否有明显血肿。无意识障碍和特殊不适，且CT检查未见明显血肿的患者转回神经外科病房。

2.疗效评价采用电话和门诊复查相结合的随访方式，术后6个月随访时采用Tator等［16］的标准评价术后症状改善情况，将神经功能缺损症状好转定义为优秀，神经功能缺损症状稳定、未进一步加重定义为良好，神经功能缺损症状进一步加重定义为恶化。同时，采用芝加哥Chiari畸形预后量表（CCOS）［17］评价手术疗效，分为疼痛症状、非疼痛症状、功能影响和并发症共4项内容，每项内容评分为1~4，其中，疼痛症状包括疼痛加重、疼痛未改善且药物无法控制、疼痛未改善但止痛药可控制、疼痛消失共4级；非疼痛症状包括症状加重、症状好转但影响日常生活、症状好转且不影响日常生活、症状消失共4级；功能影响包括无法参与工作或学习、参与少部分工作和学习、参与大部分工作或学习、正常参与工作和学习共4级；并发症包括难以控制的持续并发症、可控制的持续并发症、短暂性并发症、无并发症共4级；4项内容评分之和为CCOS总评分，总评分为4~16，评分4~8为不良、9~12为稳定、13~16为良好。其中，良好定义为治愈，稳定和不良定义为未治愈。

3.安全性评价通过电子病历（EHR）系统记录术后出现的发热、头痛、伤口感染、脑脊液漏、颅内感染等并发症情况，并于随访6个月时复查头部和脊柱MRI观察手术恢复和脊髓空洞缩小情况。

4.统计分析方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Mann⁃WhitneyU检验。颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良相关危险因素的筛查采用单因素和多因素逐步法Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本组47例患者均顺利完成手术，3例（6.38%）术后发生脑脊液漏，其中2例予以枕部加压包扎后好转；1例发生颅内感染，静脉滴注万古霉素1 g/次（2次/d）和美罗培南2 g/次（3次/d）联合抗感染治疗，同时，行腰大池引流术加椎管内注射万古霉素10 mg/次（2次/d），2周后好转；这3例患者出院前复查MRI未见脑脊液漏。本组患者住院时间8~22 d，平均（15.26±4.83）d。

术后随访6~101个月，中位值67（29，83）个月。参照Tator等［16］的标准，术后6个月随访时，有20例（42.55%）临床症状与体征完全缓解，评定为优秀；26例（55.32%）临床症状与体征部分缓解，评定为良好；1例（2.13%）临床症状进一步加重，评定为恶化，该例患者术后无明显并发症，术后6个月复查颈椎MRI显示脊髓空洞宽度较大且较术前无明显变化，术后24个月行脊髓空洞⁃蛛网膜下腔分流术，术后临床症状与体征部分缓解。根据术后6个月CCOS评分分为治愈组［即21例（44.68%）CCOS评分为13~16］和未治愈组［包括25例（53.19%）CCOS评分为9~12和1例（2.13%）CCOS评分为4~8］，未治愈组患者病程长于（P=0.000）、脊髓空洞宽度大于（P=0.004）治愈组，而性别、年龄和小脑扁桃体下疝距离组间差异无统计学（均P>0.05，表1）。

表1 治愈组与未治愈组患者临床资料的比较Table 1. Comparison of clinical data between cured group and uncured group

单因素Logistic回归分析显示，病程≥36个月（P=0.000）和脊髓空洞宽度≥8 mm（P=0.012）是颅后窝减压联合硬膜成形术后预后不良的危险因素（表2，3）；将上述危险因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，病程≥36个月是颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的危险因素（OR=21.948，95%CI：3.850~125.117，P=0.001；表4）。

表2 颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良相关影响因素的变量赋值表Table 2. Variable assignment table of influencing factors of poor prognosis after PFDD

表4 颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良相关影响因素的多因素逐步法Logistic回归分析Table 4.Multivariate stepwise Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

讨 论

目前，CM1型合并脊髓空洞症的治疗主要采取以颅后窝减压术为基础的各种减压术，包括单纯颅后窝减压术（PFD）、颅后窝减压术联合硬膜成形术、小脑扁桃体部分切除术和脊髓空洞分流术等，但最佳术式仍未 统 一［7，18⁃19］。单纯颅 后 窝 减压术通过 去除部分枕骨达到颅后窝骨性减压的目的，但存在减压不充分、脑脊液循环改善不明显的风险［3］。颅后窝减压术联合硬膜成形术在单纯颅后窝减压术基础上改良而来，通过切开硬脑膜全层并梳理颅后窝蛛网膜下腔以缓解颅后窝压力、恢复脑脊液循环，从而改善临床症状、提高生活质量，目前已得到越来越多临床医师的认可［18，20⁃22］。Xu等［25］认为，尽管颅后窝减压术联合硬膜成形术的术后并发症可能多于单纯颅后窝减压术，但手术效果更佳，建议CM1型合并脊髓空洞症患者仍首选颅后窝减压术联合硬膜成形术。本研究即采用该术式治疗47例CM1型合并脊髓空洞症患者，由于此类患者通常术后近期不稳定，甚至部分患者疼痛等症状术后立刻缓解，但数月后又再次出现，因此我们以术后远期预后作为观察指标，传统评价标准是Tator等［16］的标准，但为主观指标，而近年出现的CCOS量表［17］为客观指标，因此我们采取这两种方法评价手术疗效，结果显示，97.87%（46/47）患者术后临床症状完全或部分改善，2.13%（1/47）临床症状恶化；无一例死亡；6.38%（3/47）术后发生并发症，主要为脑脊液漏和颅内感染，与既往研究结果相一致［6］。

颅后窝减压术联合硬膜成形术后多数CM1型患者的脊髓空洞可自行好转，但仍有部分患者脊髓空洞持续存在，若治疗无效且症状进一步加重，可选择脊髓空洞分流术，通过引流脑脊液缓解脊髓压力，改善症状［9］。常见的脊髓空洞分流术包括脊髓空洞⁃蛛网膜下腔分流术、脊髓空洞⁃腹腔分流术和脊髓空洞⁃胸腔分流术等，其中脊髓空洞⁃蛛网膜下腔分流术更符合解剖特点，故常作为首选术式［22］。本研究有1例患者颅后窝减压术联合硬膜成形术后6个月复查颈椎MRI，脊髓空洞无明显好转且症状加重，又行脊髓空洞⁃蛛网膜下腔分流术，效果良好，症状稳定。因此认为，脊髓空洞分流术通过分流空洞内脑脊液，直接减小空洞，可以作为颅后窝减压术联合硬膜成形术无效患者的补救治疗。

表3 颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良相关影响因素的单因素Logistic回归分析Table 3.Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis after PFDD

目前针对CM1型合并脊髓空洞症患者术后恢复情况的研究主要集中于头痛症状的缓解程度。Grangeon等［11］和Olszewski和Proctor［12］认 为，若 术前头痛类型为枕颈部经典型头痛（如咳嗽相关头痛），则术后头痛症状缓解较明显；相反，如果为其他部位弥漫性头痛，则术后疼痛症状缓解不明显。这一研究结论已被其他神经科学家［24⁃25］和国际头痛疾病分类第3版（ICHD⁃Ⅲ）［26］所接受。Thakar等［27］的研究显示，合并脊髓空洞症的CM1型患者较单纯CM1型患者的预后更差，且术前存在运动障碍的患者术后运动障碍恢复的可能性较小。既往认为，年龄大、病程长、小脑扁桃体下疝距离和脊髓空洞宽度大是CM1型合并脊髓空洞症患者预后不良的危险因素。然而在本研究中，根据术后6个月CCOS评分分为治愈组（CCOS评分为13~16）和未治愈组（CCOS评分为4~12），未治愈组患者病程长于、脊髓空洞宽度大于治愈组，而两组性别、年龄和小脑扁桃体下疝距离无明显差异；进一步行单因素和多因素Logistic回归分析，仅病程≥36个月是CM1型合并脊髓空洞症患者颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的危险因素。Nagoshi等［28］也得出，病程≥36个月是CM1型合并脊髓空洞症患者术后脊髓空洞缩小缓慢的危险因素。究其原因，可能是由于病程长的患者出现脊髓空洞的可能性更大、脊髓空洞更明显、空洞对脊髓和（或）延髓的压迫更久更严重，致使神经功能缺损时间长且严重，而相关症状恢复缓慢，甚至一些严重神经功能缺损症状无法恢复。因此，本研究尽管绝大多数患者术后症状有一定程度缓解，且脊髓空洞有一定程度缩小，但仍有部分患者术后持续存在症状。本研究并未得出年龄大是CM1型合并脊髓空洞症患者术后预后不良的危险因素，可能是由于所纳入患者多为青壮年（年龄29~59岁），无老年患者，故年龄对手术预后的影响不明显；亦未得出小脑扁桃体下疝距离和脊髓空洞宽度是CM1型合并脊髓空洞症患者术后预后不良的危险因素，可能是由于颅后窝减压术联合硬膜成形术后颅后窝容积增大，得到充分减压，脑脊液循环通畅，脊髓空洞得到缓解，下疝的小脑组织和脊髓空洞对脑干和脊神经的压迫得到缓解，因此认为，小脑扁桃体下疝距离和脊髓空洞宽度对远期预后的影响较小。

本研究存在一定的局限性：（1）为单中心的小样本病例回顾研究，病例数量较少，能够纳入分析的可能危险因素较少。（2）患者年龄范围较窄，未能进行各年龄阶段的分层分析。（3）由于本中心采取的主要手术方式为颅后窝减压术联合硬膜成形术，未能纳入其他手术方式。今后尚待进一步行多中心的大样本病例回顾研究，纳入更多的潜在因素进行危险因素筛查。

本研究发现病程≥36个月是CM1型合并脊髓空洞症患者颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的危险因素，因此建议，有明显症状的CM1型合并脊髓空洞症患者，应尽早行颅后窝减压术联合硬膜成形术以改善预后。

利益冲突无