医院-社区-家庭三方联动的延续护理在冠心病患者中的效果观察

黄 琨

（泉州台商投资区医院，福建 泉州 362123）

冠心病属于临床常见的慢性动脉疾病，与年龄、肥胖、高血压、生活习惯等多种因素有关，具有发病率高、病情进展迅速、治疗周期长、治疗费用昂贵等特点，患者机体脂质代谢异常，动脉腔狭窄，临床表现出心前区疼痛、呼吸困难等症状，极易发生急性心肌梗死、心衰甚至死亡等不良事件，对患者生命安全构成较大威胁，需尽早采取有效治疗[1-2]。目前，临床针对冠心病主要采取多种综合性治疗方式，有学者提出，治疗期间配合有效的护理干预能够起到辅助性治疗的目的，进一步提高疗效[3]。基于此，本文主要探讨医院-社区-家庭三方联动的延续护理在冠心病患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1-10月收治的90例冠心病患者为研究对象，按照整群抽样法将来自同一乡镇社区的45例患者作为观察组，男24例，女21例；年龄55-76岁，平均（65.20±10.87）岁。另外来自不同乡镇的45例患者作为对照组，男23例，女22例；年龄57-79岁，平均（68.44±11.23）岁。两组一般资料对比均保持同质性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方 法

对照组实施常规护理，叮嘱患者按时按量用药、按时健康监测等。观察组实施医院-社区-家庭三方联动的延续护理，具体为：

（1）由医院成立专门的医护合作护理小组，由1名副主任医师、1名主治医师、1名主管护师、3名护理人员共同组成。要求护士均具有丰富的临床护理经验，组织其定期参加冠心病防治知识及技能培训，熟练掌握延续性护理的操作方法、实施意义、预期目标等，不断丰富自身综合素养。在患者出院后，小组成员每周开展1次电话随访，了解患者的自我管理情况，指导其掌握正确的认知、行为方式，针对患者心中疑问耐心解答，详细记录随访内容。主管护师负责协调与监督小组成员工作。护理小组成员要积极与社区工作人员取得联系，指导并协助其定期开展家庭访视。

（2）构建患者信息化平台，当患者到院就诊或复查时，建立基本信息档案，包括患者姓名、性别、年龄、疾病分型与严重程度、联系电话、家庭地址等，邀请患者加入本院冠心病微信交流群，定期在微信平台上发布关于疾病治疗与护理的相关健康知识，患者平时也可在微信群里咨询，由小组成员解答，保障信息流通性。

（3)家庭访视。社区工作人员在小组护理人员的指导下做好家庭访视，每月1次，评估患者饮食、运动、用药等行为是否具有合理性以及血压、血糖、心率水平，尽早识别病情变化，方便及早采取有效措施救治，开通绿色通道，避免病情由于延误救治时间加重。护理小组成员每月与社区护士取得沟通，掌握其家访反馈情况，针对性做好下次家访准备。

(4)重视家庭照顾成员的干预。通过电话沟通、微信交流群以及开展社区义诊和健康讲座等方式，小组成员积极指导与帮助患者家庭成员，采用通俗易懂的语言向其讲解疾病致病机理、治疗措施、日常注意事项等，取得家属的理解与支持，指导其掌握冠心病居家照护方法，日常取得与医院、社区的联系，协助护理人员监督患者健康饮食、按时服药、运动等，为患者提供合理、舒适、科学的照护，合理控制血压、血脂，避免大幅波动。

1.3 观察指标

（1）遵医行为。统计患者遵医用药、健康饮食、适量活动、自我检测、定期复查等。依据患者行为与医嘱是否一致进行判断。（2）血压、血脂情况。分别于干预前、干预1年后测定患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。（3）危险事件发生情况。统计患者再次急诊率、再次入院率。

1.4 统计学方法

本研究以SPSS20.0软件为统计工具，无序分类资料以n（%）表示，并实施χ2检验；数值变量资料以均数±标准差表示，实施t检验，检验标准：P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组遵医行为比较

观察组遵医行为占比均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组遵医行为对比[n(%)]

2.2 两组血压、血脂情况比较

干预后血压、血脂指标对比，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组血压、血脂情况对比（±s）

表2 两组血压、血脂情况对比（±s）

组别SBP（mmHg） DBP（mmHg） TC（mmol/L） TG（mmol/L）观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值干预前130.29±18.12 130.24±19.11 0.013 0.495干预后117.45±15.37 128.36±16.42 3.552＜0.001干预前85.29±11.65 85.30±12.07 0.004 0.498干预后74.86±8.12 80.51±8.03 3.319 0.000干预前5.35±1.19 5.34±1.17 0.040 0.484干预后4.40±0.59 4.73±0.52 2.815 0.003干预前1.98±0.47 1.97±0.46 0.102 0.459干预后1.65±0.31 1.83±0.42 2.313 0.012

2.3 两组危险事件发生情况比较

观察组再次急诊率2.22%、再次入院率4.44%，均显著低于对照组的15.56%、20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组危险事件发生情况对比[n(%)]

3 讨论

冠心病治疗时间较漫长，易反复发作，患者在出院后仍需长时间坚持药物治疗以及健康的生活行为方式，以期控制病情持续进展[4]。然而大多数患者一旦出院便以为治疗与护理彻底结束，在缺乏护理人员监督与提示的环境下，患者依从性降低，治疗效果也远低于住院时期，导致疾病复发率以及住院次数增加，同时也加大了医护人员工作负担，加重了患者家庭与社会的经济负担。随着我国医学护理模式与理念的不断发展与改进，患者对于护理质量的要求也越来越高，护理中心逐渐向着患者靠拢[5]。

延续护理模式作为近些年普及起来的新型护理模式，在需要持久治疗的慢性疾病中取得显著效果，该种护理模式自慢性疾病患者住院开始，直至出院后仍一直延续，始终强调以患者为中心，依据患者一般资料制定科学、合理的护理措施，即使患者在出院后仍继续指导其进行治疗，纠正不良生活习惯，进而稳定病情[6]。本文研究结果显示，观察组各项遵医行为占比均显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组血压、血脂改善情况均显著优于对照组（P＜0.05）。提示实施医院-社区-家庭三方联动的延续护理可明显提高患者治疗与护理的依从性，改善其血压、血脂水平。经分析：医院-社区-家庭三方联动的延续护理可完全调动起医院、社区与家庭参与患者康复的责任与义务，为患者提供全程无间隙、专业的护理服务，避免其从医院过渡到家庭时发生照护脱节现象，进而促使患者生理、心理、社会适应能力等多方面均达到最佳状态，积极配合工作人员工作，延缓或遏制疾病进展，稳定血压、血脂。此外，定期开展家访，动态、连续地监测患者遵医行为开展情况以及病情指标变化情况，适时地予以动态指导，也可利用微信群、电话、邮件等多元化途径更加快捷、准确地收集患者信息资料，方便后期针对性护理干预的开展，最大程度降低潜在风险事件的发生[7-8]。故本文中观察组再次急诊率2.22%、再次入院率4.44%，均显著低于对照组的15.56%、20.00%（P＜0.05），与上述分析相符。

综上所述，在冠心病患者中应用医院-社区-家庭三方联动的延续护理，效果良好，值得推广。