宫颈癌精确放疗中改良仰卧位固定技术的摆位误差观察

葛彬彬，刘于，冯进进，赵永亮，郝其洁，储开岳

南通市肿瘤医院南通大学附属肿瘤医院，江苏南通226361

宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因［1］。放射治疗在宫颈癌治疗中占有重要地位，有80%的宫颈癌患者在治疗过程中涉及放射治疗［2-3］。随着医学影像学及计算机技术的快速发展，更多的精确放疗技术用于宫颈癌的治疗，尤其是图像引导放疗（IGRT）大大减小了放疗的摆位误差［4-5］。精确放疗包括精确的定位、计划设计及照射，多方面结合缺一不可。宫颈癌放射治疗时，由于盆腔部位的体表骨性标记少、相对活动度大、内部脏器多且形变大，容易导致摆位误差大、靶区的外扩大、危及器官受照量多，从而使患者不良反应严重。宫颈癌放疗的体位固定技术分为仰卧位（真空垫、热塑体膜等）、俯卧位（腹板、Orfit全身泡沫体位固定器等）［6］。但在宫颈癌放疗中，具体哪种体位固定技术应用效果好目前仍无定论。为了寻找进一步减小宫颈癌放疗摆位误差的体位固定方法，我们比较了改良仰卧位固定技术与常规仰卧位固定技术造成的宫颈癌放疗患者的摆位误差，并分析了膀胱充盈偏差对放疗摆位误差的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年10月—2020年6月接受体外放射治疗的宫颈癌患者40例，均经病理诊断确诊，年龄24~69岁、中位年龄53岁，BMI＜25 kg/m2。患者来自同一治疗组，均接受了手术治疗，术后恢复良好，均无放疗禁忌证。随机分为改良组25例、常规组15例，两组基线资料具有可比性。所有患者经单位人体伦理委员会审查通过。

1.2 仰卧位固定术方法放疗基本过程：制膜、定位、计划、治疗等。摆位穿插于整个过程中，定位、治疗（30次左右）每次都要重复第一次制膜时的体位。常规组采用常规仰卧位固定术：常规制作热塑膜，冷却取下后于下腹部画十字线，次日定位。改良组采用改良型仰卧位固定术：①添加参考线：底板设置盆腔辅助参考线，患者仰卧其上，移床至垂直激光线与体板盆腔参考线重合，升床至水平激光线平患者腋中线，轻轻抬起移动患者直至Z方向激光线重合于患者体中线，且与垂直激光线相交于下腹部较平坦部位（约耻骨联合至脐中点附近）。②增加体部标记点：15 min热塑膜完全冷却后，在耻骨联合上方相对固定的皮肤对应体膜表面旁开体中线一定距离用记号笔做两个标记，取下热塑膜后将其表面标记位置钻两个5 mm左右大小的圆孔，再次扣紧热塑膜，并用皮肤墨水透过热塑膜两个小孔在皮肤表面进行标记。③增加体侧标记线：在患者下腹部及体侧对应激光线位置画上十字定位标记线。

CT定位前常规肠道、膀胱准备。患者重复制膜时体位，常规组常规对准下腹部十字线后摆位；改良组，在底板盆腔参考线对好激光灯后，移动患者使其下腹部及体侧十字线对准激光灯，对准热塑膜小孔与体部标记点后将其扣紧，体膜表面画定位线，贴标记点，CT扫描。基于定位图像医生行靶区、危及器官勾画，物理师行计划设计与验证，审核通过后计划实施治疗。患者治疗前重复定位时摆位，并行CBCT扫描验证体位。此后每周行一次CBCT，记录每次摆位误差。改良组患者CBCT图像传输至放射治疗计划系统（TPS）勾画膀胱。

1.3 观察指标获取40例宫颈癌患者共200组CBCT数据，包括TX（左右）、TY（头脚）、TZ（腹背）三个方向线性误差与RX（俯仰）、RY（滚动）、RZ（偏斜）三个方向旋转误差。记录患者CT图像膀胱容量值及CBCT图像膀胱容量值，并计算两者间偏差。以患者治疗时相对于定位时的膀胱充盈偏差±20%为界，分为偏差小组（膀胱充盈绝对偏差＜20%）60例，偏差大组（膀胱充盈绝对偏差≥20%）65例。

1.4 统计学方法采用SPSS26.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良组与常规组放疗摆位误差对比共采集200组数据，其中常规组75组，改良组125组。与常规组比较，改良组放疗摆位误差中，线性误差TY（头脚）减少（t=4.395，P＜0.05），旋转误差RY（滚动）减少（t=3.363，P＜0.05）；其他方向误差比较，P均＞0.05，见表1。

表1 改良组与常规组放疗摆位误差结果（±s）

表1 改良组与常规组放疗摆位误差结果（±s）

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2.2 改良组中不同膀胱充盈偏差时放疗摆位误差的对比与偏差大组比较，偏差小组患者放疗摆位误差中，线性误差TY（头脚）小（t=-7.135，P＜0.05）；TZ（腹 背）小（t=-2.167，P＜0.05）；两组旋转误差比较，P均＞0.05，见表2。

表2 改良组中不同膀胱充盈偏差时放疗摆位误差结果（±s）

表2 改良组中不同膀胱充盈偏差时放疗摆位误差结果（±s）

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3 讨论

系统误差以及随机误差是放射治疗中摆位误差的主要来源。系统误差主要取决于固定、摆位技术以及各个环节的硬件、软件，而随机误差来源于分次治疗间的一些不可控情况［4-5］。随着影像以及计算机技术的快速发展，电子射野影像系统（EPID）、CBCT等摆位引导技术已经日趋成熟，能够有效控制由体位导致的摆位误差，在临床中已经得到广泛运用［7-9］。弓形尺标记法［10］、电子门静脉成像［11］、带腿分离器的固定技术［12］等也用于盆腔肿瘤放疗患者的体位固定，也取得一定成效，但是临床应用中不够便捷。调强放射治疗已经成为目前最主流的宫颈癌体外放疗手段，但是由于腹盆器官的特殊性，如直肠、膀胱的充盈与否，肠道的蠕动等等，导致盆腔摆位误差较大。自适应放疗［13］被研究用于膀胱不确定性患者，但无法实现日常使用。

为了提高宫颈癌的局部控制率，关键在于减小放疗的摆位误差，而盆腔器官特殊性的存在，一方面要求我们持续改进放疗的固定技术，另一方面要求外部干预来改善体内组织的不确定性。放疗中会在定位时确定一个坐标点，作为治疗原点。对于刚性物体来讲，此原点位置不会有变化，但是人体体位难重复、体表皮肤牵拉、组织运动等的不确定性导致了治疗时位置的偏差。对于左右、面背方向误差，标记线加体膜控制效果已经很好，而对于头脚方向误差，由于患者无意识的拉伸、呼吸运动影响，膀胱充盈的改变等原因，导致其结果偏大。本研究结果显示，改良型固定技术能够有效减小TY（头脚）方向线性误差以及RY（滚动）方向旋转误差，说明患者下腹部加了标记点后，治疗时对好患者体表标记线，扣紧热塑膜前先对照膜表面孔与标记点的位置，一定程度上减少了皮肤牵拉的影响，可有效减小人体与膜之间的相对位移，从而减少了患者头脚方向的移动；另一方面添加患者体侧水平线后，扣膜之前先对照激光线摆位，可减小患者滚动方向的旋转。有研究显示，膀胱充盈差异不仅造成靶区、危及器官的剂量改变，还会对患者体表参考线的位置产生影响，会导致放疗摆位误差的增加［14］。本研究对于行改良固定术的宫颈癌患者分组分析，以膀胱充盈偏差20%为界，结果可见膀胱充盈偏差小的患者，头脚方向及腹背方向的误差小于膀胱充盈偏差大的患者。说明膀胱充盈的不同影响了患者治疗位置的变化，主要原因在于膀胱位于耻骨联合上方，膀胱充盈容量的不同影响了患者下腹部标记线及标记点的位移，尤其引起横线的上下移动以及标记点的上下移动，导致患者头脚方向的偏差加大，再者膀胱充盈差异引起下腹部凸起或者凹陷，导致源皮距的变化，使得患者腹背方向误差加大。

综上所述，改良仰卧位固定技术能够有效减小宫颈癌放疗的摆位误差，包括TY（头脚）方向线性误差以及RY（滚动）方向旋转误差；在保证宫颈癌患者治疗时膀胱充盈偏差不大（＜20%）的前提下，可以获得更好的摆位效果。