患者握力、步速及四肢骨骼肌质量在甲亢肌病诊断中的应用

周海洋，罗佐杰

1柳州市人民医院内分泌科，广西柳州545006；2广西医科大学临床医学系

甲状腺功能亢进症（甲亢）患者普遍存在骨骼肌异常，严重者称为甲亢肌病，是甲亢最常见的并发症之一，临床表现为骨骼肌萎缩、乏力等症状［1］，严重者可能出现延髓肌群异常。目前指南并无甲亢肌病诊断标准，临床医师主要依靠病史和临床表现诊断，以体质量变化和主观感受评价疗效、精确性欠佳，临床和研究曾使用活检、电生理和影像学测量横截面积诊断，但存在有创、成本过高等问题，因此需要探索更简单适用的方案。2018版欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）将肌少症定义为随年龄增长出现的骨骼肌质量、力量以及功能的衰减［2］，根据该定义，甲亢肌病符合该指南中继发性肌少症的定义，国内肌少症专家共识建议诊断青年继发性肌少症可使用年龄相关性肌少症的评估方法和路径［3］，因此以肌少症评价指标评价甲亢肌病具有可行性。诊断肌少症常用指标为握力、日常步行速度（步速）和身高校正的四肢骨骼肌质量等［2-3］，由于甲亢肌病在患者年龄、性别构成和致病原因等方面的特异性，以前述指标评价甲亢肌病的效果尚不确定，较少有研究从肌少症的角度研究甲亢肌病。本研究观察了甲亢患者治疗前握力、步速和骨骼肌质量的变化，分析了其与甲状腺素的相关性，探讨各指标诊断甲亢肌病的可行性，并对诊断切点进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料柳州市人民医院2017年9月-2019年12月内分泌科门诊和病房接诊的甲亢患者（观察组）82例，男32例、女50例。观察组男性年龄、身高、体质量、BMI分别为（39.88±13.81）岁、（167.24±7.23）cm、（56.47±13.90）kg、（19.75±2.61）kg/m²，女 性 分 别 为（38.62±14.98）岁、（158.34±5.90）cm、（49.61±7.67）kg、（20.15±3.21）kg/m²。纳入标准：①符合甲亢诊断标准［4］；②初诊未治或复发但一年内未使用抗甲状腺药物的甲亢患者；③年龄＞18岁；④知情同意，能配合各项测试。排除标准：①长期使用类固醇激素者；②合并关节疾病者；③合并其他慢性疾病者；④亚急性甲状腺炎患者；⑤严重脏器功能不全者；⑥有放射碘或甲状腺手术治疗史者。同时期体检健康者60例（对照组），均为甲状腺功能正常的体检人群，且不符合以上排除标准。对照组男性年龄、身高、体质量、BMI分别为（40.19±15.21）岁、（168.53±7.11）cm、（54.31±12.15）kg、（23.19±1.51）kg/m²，女性分别为（40.25±16.90）岁、（159.45±4.26）cm、（51.81±7.28）kg、（20.32±0.88）kg/m²。观察组和对照组年龄和身高比较，P均＞0.05，男性对照组体质量和BMI高于观察组（P＜0.05），女性观察组和对照组体质量和BMI比较，P均＞0.05。

1.2 患者握力、步速、骨骼肌质量及甲状腺功能测定方法观察和对照组入组后接受握力测试、步速测试和双能X线身体成分分析。握力和步速测试在上午静止休息10 min后进行，如患者出现低钾周期性瘫痪，则血钾正常且症状缓解两日后进行。①握力测试：握力使用Saehan SH5001液压握力计，每次测试前将握力计归零，测量方法采用美国手治疗协会（ASHT）标准化握力测量法，抓握握力器5 s后记录数据，测试3次，每次间隔60 s，双手均接受测试，取最高值作为握力值。②步速测定：采用10 m距离测试法，测试对象按日常方式行走，记录从起始线到10 m线步行所需时间后计算步速。③骨骼肌质量测定：使用DISCOVERY QDR双能X线骨密度仪对观察组和对照组进行身体成分测定，脂肪含量的CV值为1.69%，肌肉含量CV值为0.53，测定时只穿贴身衣物，不佩戴金属物件，测量前校准和质量检测。骨骼肌质量=四肢肌肉总质量（kg）/身高（m）2。观察和对照组入组前测甲状腺功能，采用化学发光法，检测值如超过检测上下限，取极限值。

1.3 甲亢肌病的诊断方法根据亚洲肌少症工作组（AWGS）共识报告建议的诊断方法［5］，测试甲亢患者握力、步速和骨骼肌质量，分别以健康对照组测试指标均数-2SD（A标准，后文同）和2014版AWGS共识报告肌少症诊断标准（B标准）作为甲亢肌病假定诊断标准［4］。总体诊断阳性率=（男达标人数+女达标人数）/患者总人数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验。各指标相关性分析采用Pearson相关性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组握力、步速和骨骼肌质量及甲状腺功能比较同性别患者中，观察组握力、步速和骨骼肌质量均低于对照组（P均＜0.05）。两组握力、步速和骨骼肌质量结果见表1。观察组中男女T3、T4、FT3、FT4均高于对照组，TSH低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表1 两组握力、步速和骨骼肌质量结果（±s）

表1 两组握力、步速和骨骼肌质量结果（±s）

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表2 两组甲状腺功能结果（±s）

表2 两组甲状腺功能结果（±s）

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2.2 观察组中不同性别患者握力、步速和骨骼肌质量与甲状腺功能的相关性在观察组，男性患者握力与T3、T4、FT3和FT4负 相关（r分 别 为-5.505、-0.420、-0.472、-0.436，P均＜0.05），骨骼肌质量与T3、T4、FT3和FT4负相关（r分别为-5.580、-0.513、-0.550、-0.436，P均＜0.05），步速与T3、T4、FT3和FT4无相关性（P均＞0.05）；女性患者握力与T3、T4负相关（r分别为-0.460、-0.323，P均＜0.05），步速、骨骼肌质量与T3、T4、FT3、FT4无相关性（P均＞0.05）。因大部分观察对象（男23例，女40例）TSH低于检测下限，无法进行相关性分析。

2.3 患者握力、步速、骨骼肌质量不同诊断切点对甲亢肌病的诊断效能分别采用A标准（握力男35.9 kg、女22.6 kg，步速男1.0 m/s、女0.97 m/s，ASMI男5.99 kg/m2、女4.68 kg/m2）和B标准（握力男26 kg、女18 kg，步速男0.8 m/s、女0.8 m/s，ASMI男7.0 kg/m2、女5.4 kg/m2）切点作为甲亢肌病假定诊断标准。A标准各指标达标人数和总体诊断阳性率：握力55例、67.1%，步速36例、43.9%，ASMI 40例、48.8%；B标准各指标达标人数和总体诊断阳性率：握力30例、36.6%，步速6例、7.3%；ASMI 45例、54.9%。A标准握力和步速的总体诊断阳性率高于B标准（P＜0.05）；A标准骨骼肌质量的总体诊断阳性率与B标准比较，P＞0.05。

3 讨论

甲亢肌病的发生可能是由于甲状腺激素异常分泌所致的骨骼肌代谢、结构和功能异常［5-6］。肌纤维细胞上有丰富的甲状腺素受体，是甲状腺激素信号传导的主要目标之一，T3参与骨骼肌代谢的各个阶段，即使是轻微的亚临床甲状腺毒症也会引起骨骼肌病变［7-8］，并且治疗后并不能完全恢复基线水平［9］。甲亢肌病的机制未完全阐明，其涉及多种因素共同作用，包括肌萎缩、肌纤维变性、ATP合成利用障碍、持续肌紧张引起强直性疲劳等，因此对甲亢肌病的评估需要多维度［10-12］。既往研究中，肌电图、肌肉活检、CT都曾用于诊断甲亢肌病，但存在成本高、有创等问题，也无法充分反映骨骼肌实际功能的变化，因此并未成为临床常用手段。肌少症通常定义为年龄相关性肌肉萎缩，虽在病因上与甲亢肌病存在差异，但两者均为萎缩性肌肉病变，以肌肉力量和功能异常为主要临床表现，以骨骼肌含量下降的角度来看，甲亢肌病可以被认为是继发性肌少症之一。因此以从肌少症角度出发诊断甲亢肌病是可行的。由于肌肉含量存在较大种族差异，本研究选取针对亚洲人群制定的AWGS共识报告建议的诊断方法为研究基础。

本研究结果显示，甲亢患者在握力、步速、骨骼肌质量方面均较正常人群下降。握力测试是最常用的肌肉力量测定方法，广泛用于健康体检和多种肌肉疾病功能评估，手段成熟，临床数据丰富。国外研究学者Erkol一项基于欧美人群的研究显示，亚临床甲亢和临床甲亢患者握力中位值较对照组下降［13］，国内亦有研究对广西地区甲亢患者治疗前后骨骼肌力量和功能进行了评估，结果显示甲亢患者握力、步速、平均骨骼肌质量均显著低于同性别健康体检者，且随着治疗的进行，甲状腺素水平降低、骨骼肌力量和功能均显著改善。本研究结果显示，步速在甲亢患者与健康人群之间的差异显著，这可能和甲亢患者下肢肌肉功能状态较差有关，加之步速通常可作为肌少症的初筛指标，故其亦可尝试应用于甲亢肌病的诊断参考［14］。骨骼肌质量被认为是诊断肌少症的可靠指标，其中DXA骨密度检查被认为是目前精确度最佳的方法。为了反映单位重量骨骼肌效能，可使用握力骨骼肌比值作为肌肉评价指标［15-17］。例如，有研究使用骨骼肌质量评价肌肉质量，发现2型糖尿病患者肌肉质量和力量均显著下降［18］。本研究结果显示，握力、骨骼肌质量与甲亢患者的激素分泌水平呈负相关，说明高激素分泌水平会影响患者肌肉功能，出现骨骼肌力量、质量、功能上的衰减，提示控制甲状腺激素分泌水平是临床上治疗甲亢肌病的重要着眼点，今后可开展使用上述指标评价治疗效果的研究。本研究结果显示，甲亢患者骨骼肌质量水平显著下降，是A、B标准诊断差别最小的一组指标，说明使用骨骼肌质量诊断甲亢肌病相对稳定，加之本研究数据与AWGS共识报告所采纳的中国人群研究数据十分接近［19］（健康对照组-2SD，男性5.72 kg/m2，女性4.82 kg/m2），进一步证实了本研究数据的可靠性，也提示亚洲不同国家人口肌肉含量存在差异。

综上所述，甲状腺功能亢进症患者握力、步速及ASMI可能可以作为甲亢肌病诊断指标，握力和步速使用健康对照组测试指标均数-2SD作为假定诊断标准诊断甲亢肌病阳性率更高。但AWGS建议的诊断切点不完全适用于诊断甲亢肌病，确定合适的诊断切点需要更大规模的研究。