双房双极及单房单极射频消融术在心脏瓣膜病并发心房颤动患者中的临床应用对比观察

韦柳炎，焦国庆，李明秋

南京医科大学附属无锡市人民医院心脏外科，江苏无锡214000

心脏瓣膜病合并心房颤动较常见，房颤损害患者心功能，可导致栓塞并发症。心脏外科常用的房颤射频消融方式有单房单极射频消融、双房单极射频消融和双房双极射频消融。研究结果显示，相比双房单极射频消融，双房双极射频消融时间缩短，术后随访窦性转复率高，且不会增加手术风险［1-2］。另有研究显示，单房单极消融术与双房单极消融术的体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间、窦性恢复率无明显差异，但单房单极消融可有效缩短消融时间［3］。目前，体外循环心脏手术同期双房双极房颤射频消融和双房单极射频消融的对比研究文献较多，而双房双极消融与单房单极消融术在房颤射频消融时间、术后窦性恢复率、围手术期风险等方面的对比研究尚未见报道。我们对比观察了双房双极消融与单房单极消融术治疗心脏瓣膜病并发房颤患者房颤的效果，并进一步分析了射频消融术后房颤复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料2016年1月—2020年8月在无锡市人民医院心脏外科住院治疗的心脏瓣膜病并发房颤患者48例，男15例、女33例，年龄（56.7±8.5）岁。排除标准：合并病态窦房结综合征；严重肝肾功能损害；合并甲状腺功能亢进；凝血功能障碍；二次开胸手术者。患者均行心脏瓣膜置换或成形术。根据术中射频消融方式不同分为A组14例及B组34例。A组中男9例、女25例，年龄（55.1±8.4）岁，心脏瓣膜手术：单瓣6例、双瓣28例，房颤病程（41.7±53.6）个 月，高 血 压5例、糖 尿 病7例，NT-BNP（1 683±1 026）pg/mL，射血分数60.2%±4.3%，左房前后径（51.4±5.8）mm；B组男6例、女8例，年龄（59.2±8.5）岁，心脏瓣膜手术：单瓣3例、双瓣11例，房颤病程（40.7±48.3）个月，高血压2例、糖尿病4例，NT-BNP（1 284±1 092）pg/mL，射血分数60.7%±4.6%，左房前后径（50.4±3.9）mm。两组术前上述基线资料比较差异无统计学意义。

1.2 双房双极消融与单房单极消融术方法患者全麻成功后，取胸部正中切口，升主动脉远端、上下腔静脉分别插管建立体外循环，先离断Marshall韧带。采用Medtronic公司Cardioblate外科消融系统，连接双极消融套包或单极消融套包。A组：在浅低温并行循环下游离双侧肺静脉及横窦，取双极消融钳先完成右肺静脉开口隔离（钳夹相邻2处，各透壁消融2～3次），再完成部分右房消融（右房游离壁切口至三尖瓣前瓣环、上下腔静脉连线、下腔静脉至冠状静脉窦至三尖瓣后瓣环连线）。主动脉阻断心脏停跳后切开房间隔，双极钳完成卵圆窝至上下腔消融线，左肺静脉隔离（钳夹相邻2处，各透壁消融2～3次），经左心耳及房间沟小切口完成左心耳至左上肺静脉连线、左右肺静脉间连线、二尖瓣峡部的消融。B组：仅行左心房单极笔消融，心脏停跳后经房间隔完成，取单极笔完成左、右肺静脉开口处消融，左右肺静脉间“BOX”消融，左心耳至左上肺静脉消融，二尖瓣峡部消融线，功率设定25～30 W，以心内膜隆起发白为宜。术毕右心室常规放置心外膜临时起搏导线。术后前2天持续静脉微泵注入胺碘酮900～1 200 mg/d，后改为口服胺碘酮片0.2 g、3次/d；术后1周改为0.2 g、2次/d；术后2周改为0.2 g、1次/d口服，并持续6个月。

1.3 双房双极消融与单房单极消融术应用效果评价患者术后半年行心脏超声及12导联心电图（必要时动态心电图）检查，记录两组术后半年左房前后径、射血分数。若患者房颤或房扑持续时间＞30 s即为复发。统计两组术后窦性转复律及复发例数。根据是否复发分为复发组及未复发组。记录A、B组术中房颤消融时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、电除颤次数、术后呼吸机支持时间、住院时间。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或确切概率法。进行单因素及多因素非条件Logistic回归分析射频消融术后复发的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双房双极消融与单房单极消融术治疗房颤的效果对比随访半年，A组、B组窦性心律转复分别为11（78%）、16例（47%），两组比较，χ2=3.87，P＜0.05。A组手术前及随访半年后左室射血分数分别为60.7%±4.6%、60.7%±3.7%，左房前后径分别为（50.4±3.9）、（44±3.3）mm；B组手术前及随访半年后左室射血分数分别为60.2%±4.3%、59.5%±5.9%，左房前后径分别为（51.4±5.8）、（43.9±5.4）mm。A组、B组随访半年时左房前后径较术前均缩小（t分别为4.6、5.5，P均＜0.01）。A组复发3例，均为房颤；B组复发18例，其中房扑6例。两组均无围手术期死亡，三度房室传导阻滞。

A组消融时间（34.2±2.7）min，主动脉阻断时间（89.2±18.2）min，体 外 循 环 时 间（116±20.2）min，电除颤（0.42±0.72）次，呼吸机支持（20.8±4.9）h，住院天数（19.9±5.3）d；B组消融时间（25.6±3.1）min，主 动 脉 阻 断 时 间（81.1±13.6）min，体外循环时间（110.5±13.5）min，电除颤（0.32±0.62）次，呼吸机支持（21.5±3.8）h，住院天数（18.6±4.5）d。与B组相比，A组射频消融时间较长（t=9.0，P＜0.05）。两组主动脉阻断时间、体外循环时间、术中电除颤次数、呼吸机支持时间和住院天数比较，P均＞0.05。

2.2 房颤射频消融术后房颤复发的影响因素复发组21例、未复发组27例。复发组男7例、女14例，年龄（55±6.7）岁，心脏瓣膜手术（单瓣16例/双瓣5例），电除颤（0.27±0.68）次，消融时间（26.9±4.4）min，主动脉阻断时间（82.3±11.5）min，体外循环时间（111.2±12.9）min，房颤病程（55.7±61.1）个 月，高 血 压7例、糖 尿 病4例，NT-BNP（1 174±1 441）pg/mL，术前左室射血分数60.3%±4.7%、左房前后径（53.3±4.9）mm，消融方式（单极18例/双极3例）；未复发组男8例、女19例，年龄（57.6±9.8）岁，心脏瓣膜手术（单瓣23例、双瓣4例），电除颤（0.42±0.63）次，消融时间（29.0±5.1）min，主动脉阻断时间（84.2±18.1）min，体外循环时间（112.8±17.9）min，房颤病程（29.3±36.5）个 月，高 血 压4例、糖 尿 病3例，NT-BNP（1 390±952）pg/mL，术前左室射血分数60.3%±4.2%、左房前后径（49.3±5.0）mm，消融方式（单极16例、双极11例）。两组性别、年龄、手术类型、电除颤次数、消融时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、房颤病程、高血压、糖尿病、NT-BNP及术前左室射血分数比较，P均＞0.05。两组左房前后径比较，t=2.7，P＜0.05；两组消融方式比较，χ2=4.0，P＜0.05。

Logistic回归分析结果显示，术前左房前后径、房颤病程是影响房颤射频消融术后复发的危险因素，双房双极射频消融术是保护因素（P均＜0.05），见表1。

表1 房颤射频消融术后复发的Logistic回归分析结果

3 讨论

二尖瓣手术患者中50%以上合并房颤［4］。房颤可导致患者心悸不适，而且损害心脏功能，使脑卒中的发生率升高5～7倍，严重影响患者生存质量［5］。因此心脏瓣膜术中同期处理房颤非常必要。Cox治疗房颤的经典迷宫手术由于手术复杂，创伤大，已被多种消融方式所替代。目前术中冲洗单极射频消融、双极钳夹射频消融均已在临床广泛使用，并取得了良好的房颤治疗效果。

肖晶晶等［6］认为，单极和双极射频消融在风湿性心脏病房颤治疗中均有良好的效果，双极射频消融在消融时间和体外循环时间上短于单极消融，其单次肺静脉隔离消融时间均＜10 s。本研究对比双房双极射频消融和单房单极射频消融术治疗心脏瓣膜病并发心房颤动患者的治疗效果，结果发现双房双极射频消融术消融时间长于单房单极射频消融术，但两者主动脉阻断时间和体外循环时间无差异，考虑如下因素：单房单极消融减少了右房消融时间；双房左、右肺静脉隔离时在相邻位置钳夹2处，各消融2～3次，延长了消融时间；双房双极射频消融时，多数右房消融步骤和右侧肺动脉隔离均可在主动脉阻断前完成，可有效减少主动脉阻断时间。SONI等［7］研究发现，在单纯肺静脉隔离基础上，加入左心耳消融线和二尖瓣环消融线可提高房颤消融成功率，而再行右房消融并不能进一步提升疗效，反而会增加起搏器安置率，增加手术并发症。本研究发现，与单房单极射频消融术相比，双房双极射频消融并未明显增加呼吸机支持时间和住院天数，病死率及严重房室传导阻滞发生无显著性差异。但双房双极射频消融术后患者窦性维持率更高，房扑发生率更少，可能原因：单极射频消融很难做到完全透壁，容易出现消融径线不连接，消融效果与术者经验有关；双极钳夹消融透壁性好，能达到线性消融，其连接紧密，易于消除折返路径［8］；双极钳行肺静脉开口隔离时，取相邻两处钳夹并透壁消融，以防局部消融不彻底。有研究表明，部分房颤的激动可能起源于右心系统，右心房消融，特别是三尖瓣峡部消融可有效控制术后房扑发作［9］。本研究显示，术中左、右心房同时双极射频消融术后窦性转复率更高，且消融术后随访无房扑发作；而B组房扑例数占同组复发例数的1/3，提示双房双极房颤消融效果更好。

于明港等［10］认为，心脏瓣膜病并发房颤患者射频消融术后出现房颤复发的危险因素有术前较大的左心房内径、术前较高BNP水平、术前较慢心率和术后出院前出现房颤心律。贺继刚等［11］研究发现，术前左房直径（＜60 mm）、术前房颤病史的长短（＜7年）是影响房颤治疗效果的主要因素。本研究显示，左房前后径及房颤病程是射频消融术后房颤复发的危险因素。左房前后径越大，左房电、机械重构越重，导致左房内折返环变小、变多，消融术后房颤复发率越高［4，12］。房颤病程越长，其向慢性房颤发展，有效不应期越短，心房折返环越多，手术难以将所有折返环消除。双房双极射频术为房颤复发的保护因素，进一步支持此术式的临床治疗效果好。

综上所述，与单房单极射频消融术比较，双房双极射频术消融时间稍长，但术后能更有效维持窦性心律，防止房扑发生。消融术后心房颤动复发的危险因素有术前左房前后径、房颤病程，保护因素为双房双极射频消融术。本研究样本数较少，术后随访时间较短，可能存在统计偏倚，尚需大样本数据进一步研究。