外周血白细胞不高的脓毒症患儿84例临床分析

侯 伟, 张丽君, 张 曼, 王亚坤, 贾美轩, 田利远

(河北医科大学附属河北省儿童医院 呼吸一科, 河北 石家庄 050031)

脓毒症是由感染引起的一系列生理生化异常的综合征，严重威胁着儿童的健康，早期识别并及时治疗对提高生存率至关重要[1]。治疗中除了液体复苏及血管活性药的使用外，早期抗生素的使用也被指南推荐[2]。脓毒症感染包括各种病原微生物，细菌感染几乎占半数以上[3]，尽管如此，对于外周血白细胞不高的脓毒症患儿，初步的病原判断仍然是临床难点，国内尚无文献报道此类脓毒症患儿的临床特征。本研究回顾总结外周血白细胞不高的脓毒症患儿临床资料，并探讨对病原微生物判断有价值的临床指标，旨在为临床医生识别此类脓毒症并早期预判感染病原提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2013-2020年河北省儿童医院确诊的外周血白细胞不高的脓毒症患儿84例。脓毒症诊断标准符合中华医学会重症学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014版)》[4]。

1.2方法 分析患儿性别、发病年龄、临床表现、实验室检查、首发感染部位、病原微生物组成、病情程度及预后。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0软件，对数据进行分析。计量资料正态分布数据用均数±标准差描述，非正态分布数据用中位数(四分位间距)描述，组间比较采用t检验(正态分布)或Mann-WhitneyU检验(非正态分布)。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况 84例患儿，男女比例13∶8；发病年龄0～<1岁47例(55.9%)，1～<3岁14例(16.7%)，3～<7岁12例(14.3%)，≥7岁11例(13.1%)，见表1。

2.2临床表现 84例患儿，发热81例(96.4%)，其中低热4例，中度热31例，高热41例，超高热2例，无体温记录者3例；低体温3例(3.6%)，均为3月内小婴儿。伴有精神状态改变80例(95.2%)，见表1。

2.3实验室检查 外周血白细胞计数(0.4～10)×109/L，中位数为6.15×109/L；C-反应蛋白(0.5～333) g/L，中位数为157.70 g/L；降钙素原(0.103～745.3) μg/L，中位数为12.66 μg/L。

2.4首发感染部位 呼吸系统感染43例(51.2%)；神经系统感染21例(25.0%)；皮肤软组织感染10例(11.9%)；消化及泌尿系统感染10例(11.9%)，见表1。

表1 一般临床资料

2.5病原微生物组成 84例患儿，仅检出细菌感染55例(65.5%)，其中革兰阳性菌感染(革兰阳性菌感染组)27例，革兰阴性菌感染(革兰阴性菌感染组)26例，革兰阳性菌及革兰阴性菌共感染2例；仅检出病毒感染6例(7.1%)；仅检出肺炎支原体感染2例(2.4%)；检出细菌及病毒共感染18例(21.4%)；检出细菌及肺炎支原体共感染1例(1.2%)；检出细菌及真菌共感染1例(1.2%)；检出病毒及真菌共感染1例(1.2%)，见表2。检出细菌前3位为：肺炎链球菌22例，金黄色葡萄球菌(包括MRSA)17例，铜绿假单胞菌13例；检出病毒前3位为：流感病毒11例，鼻病毒9例，副流感病毒3例；检出真菌2例均为白假丝酵母菌。75例检出细菌感染的患儿中，多重耐药菌感染55例，非多重耐药菌感染20例。

表2 病原微生物组成

2.6病情程度及预后 84例患儿，诊断严重脓毒症及脓毒性休克37例(44.0%)；治愈58例，临床死亡26例，治愈率为69.0%，见表1。

2.7革兰阳性菌感染组与革兰阴性菌感染组比较 两组在性别、发病年龄、C-反应蛋白、降钙素原、发生严重脓毒症及脓毒性休克的比率、治愈率方面，差异无统计学意义。革兰阴性菌感染组发生外周血白细胞计数减少、中性粒细胞计数减少的比率更高，中性粒细胞百分数更低。革兰阴性菌感染组首发感染部位为呼吸系统、消化及泌尿系统的比率更高，而革兰阳性菌感染组首发感染部位则为神经系统的比率更高，见表3。

表3 2组临床资料比较

3 讨 论

脓毒症是全世界儿童死亡的重要原因之一，曾有国内文献报道当地10年儿童脓毒症病死率为29.91%[5]，本组84例患儿，临床死亡26例，总病死率为31.0%，与文献报道基本一致。小婴儿由于免疫及器官屏障功能不成熟，脓毒症的发病率较高[5]，本组脓毒症发生于1岁以内的婴儿占55.9%，并随着年龄的增长，发病例数逐渐下降。脓毒症常发生于婴幼儿，其病死率高，值得临床进一步关注。

早期识别并启动治疗是改善儿童脓毒症预后的关键，但儿童脓毒症临床表现往往隐匿且不典型并充满了动态变化。由于首发感染部位的不同，其临床表现有所差异，但其共同的临床症状首先是体温的改变，包括体温升高及低体温[6]。从本组研究资料分析，儿童脓毒症仍以体温升高为主，其中中高热占85.7%，仅3例表现为低体温，且均为3个月内小婴儿。其次有助于识别脓毒症的临床症状为精神状态的改变[7]，精神状态的改变在临床诊疗过程中易被察觉并引起关注，在小婴儿中可表现为拒奶及刺激反应差。其他临床指标，如心率、血压的改变，易受发热、呼吸及配合度的影响，尤其是小婴儿，血压测量困难，易出现误差[8-9]。因此，体温及精神状态的改变是儿童脓毒症早期识别中最值得关注的临床症状。

本组研究对象为外周血白细胞不高的脓毒症患儿，在外周血白细胞不高的情况下，C-反应蛋白及降钙素原则成为检测方便、使用广泛、值得关注的实验室指标。虽然C-反应蛋白作为脓毒症生物标志物其特异性较低，但在急性炎症中，其水平升高较其他炎性反应物更为明显，因此，应用C-反应蛋白早期识别诊断脓毒症，其敏感性是较高的[10]。降钙素原是降钙素的前体，在早期识别诊断脓毒症中，受到的关注越来越多。尽管降钙素原对于脓毒症的识别诊断是否比C-反应蛋白更为敏感和特异仍存在争议，但Uzzan等[11]报道的一项比较降钙素原与C-反应蛋白对于脓毒症及细菌感染的诊断meta分析中得出，虽然两项指标在诊断中均有效，但降钙素原总体优势显著高于C-反应蛋白。本组研究对象外周血白细胞均不高，但C-反应蛋白及降钙素原均增高显著，其中位数分别为157.7 g/L及12.66 μg/L，是在脓毒症早期识别诊断中非常值得关注的实验室指标。

脓毒症最初被描述为一种与革兰阴性菌感染相关的疾病[12]，随着认识的不断深入，人们发现脓毒症可由任何细菌引起，也可由真菌及病毒等引起。尽管脓毒症感染包括各种病原微生物，但从治疗建议中看，无一例外的都在强调抗细菌感染的重要性，提示细菌是儿童脓毒症最常见的感染类型[3]。外周血白细胞增高通常提示细菌感染的存在，但外周血白细胞不高，则给脓毒症患儿初步病原的判断带来困难。本研究关注于外周血白细胞不高的脓毒症，检出病原中存在细菌感染75例(89.3%)，未检出细菌感染9例，仅占10.7%，以病毒感染为主，流感病毒检出最多。虽然病毒引发的脓毒症越来越受到关注，但文献报道高达96%的患儿合并了细菌感染[3，13]。脓毒症患儿病原检出率目前仍不尽如人意[13]，未检出细菌感染的9例患儿C-反应蛋白及降钙素原均显著增高，并无临床证据完全除外其合并细菌感染的可能。由此提示，即使外周血白细胞不高的脓毒症患儿，仍以细菌感染为主，首发感染部位最多为呼吸系统，检出前3位病原为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(含MRSA)及铜绿假单胞菌，且多为多重耐药菌。

抗生素使用时机目前仍存在争议，但自sepsis-2指南开始，严重脓毒症在急诊分诊3小时内或休克识别1小时内使用抗生素治疗即被推荐[4, 14]。文献中指出，在脓毒症早期抗感染中应覆盖常见的革兰阳性及革兰阴性菌群[5]，但本研究发现，在仅检出细菌感染的55例患儿中，革兰阳性菌及革兰阴性菌共感染仅2例，其余53例则为仅革兰阳性菌感染27例及仅革兰阴性菌感染26例。通过分组比较得出，革兰阳性菌感染组与革兰阴性菌感染组在发生严重脓毒症及脓毒性休克的比率及治愈率方差异无统计学意义，但革兰阴性菌感染组发生外周血白细胞计数减低、中性粒细胞计数减少的比率更高，中性粒细胞百分数更低，首发感染部位以消化、泌尿及呼吸系统多见，而革兰阳性菌感染组则以神经系统为首发感染部位多见。因此，在脓毒症早期病原难以确定时，可依据首发感染部位、外周血白细胞、中性粒细胞计数及中性粒细胞百分数综合分析，对感染细菌类型做出初步判断，提高临床用药的精确性。

综上所述，外周血白细胞不高的脓毒症患儿仍以细菌感染为主，发病年龄多为<1岁的婴儿，早期识别应注意体温及精神状态的改变，C-反应蛋白及降钙素原是值得关注的实验室指标，可根据首发感染部位、外周血白细胞、中性粒细胞，对细菌分类做出初步判断，及时精确治疗以改善预后。