以VHI为指导的嗓音训练对甲状腺癌术后患者嗓音声学值、嗓音质量及嗓音障碍程度的影响

贾淑蔓 张清君 王庆艳 刘丽亚

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450000

相关调查显示，我国每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病率的5%，且呈逐年升高趋势[1]。手术是甲状腺癌的主要治疗手段，术后嗓音异常是常见的并发症。嗓音异常可严重影响患者的生活质量，故围术期采取合理的干预措施至关重要。以嗓音障碍指数量表(Voice Handicap Index，VHI)为指导的嗓音训练是对嗓音评估和针对性嗓音训练的手段[2]。本研究初步探讨以VHI为指导的嗓音训练对甲状腺癌术后患者嗓音声学值、嗓音质量及嗓音障碍程度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017-10—2020-07在我院行手术治疗的159例甲状腺癌患者。纳入标准：(1)符合甲状腺癌的诊断标准且经病理检查确诊[3]。(2)均为初次接受甲状腺手术的患者，认知功能正常。(3)术后出现嗓音障碍症状。排除标准：(1)术前存在功能性嗓音障碍、发育系统缺陷。(2)手术损伤喉返神经的患者。(3)有头颈部手术史的患者。按照组间基线资料匹配原则分为观察组(80例)和对照组(79例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法对照组予以常规围术期护理。(1)心理疏导和宣教：予以心理疏导且讲解人体发声原理。(2)健康生活方式：嘱患者避免食用刺激性食物，饮水2 000 mL/d左右，保证充足睡眠。(3)减少嗓音滥用和误用行为：避免频繁用嗓、大喊大叫，指导患者采用合理音量。观察组在对照组基础上以VHI为指导行嗓音训练。首先对患者进行VHI测试，根据测试结果分为轻、中、重度嗓音障碍，然后行针对性嗓音训练。(1)轻度嗓音障碍：以放松喉部(保持口微张，经鼻部深吸气，呼气时发出均匀气流)、呼吸吐纳(进行胸腹式联合呼吸，在吸气、呼气时腹部隆起、凹陷)，以及运动姿势训练(下颌放松微收，缓慢进行舌尖训练动作)的嗓音保健训练。(2)中度嗓音障碍：行共鸣发声(指导患者发出元音“i”，再逐渐过渡至单词、词组、句子)、打哈欠练习(下颌保持不动，最大限度张口，深吸气，做打哈欠的动作)，以及舌肌操训练(指导患者用舌尖沿着牙床、内颊及内唇间转圈)为主的喉部声带运动。(3)重度嗓音障碍：保持声带放松，以低语样发音确保声带处于完全闭合状态。然后进行闭合状态的嚼音训练。再采用含水发声训练(在口含温水情况下发出元音，以放松喉部)。5 min/次，2次/d。2组患者均干预3个月。

1.3观察指标和评价标准训练前、训练3个月后，采用声学评估系统(型号：NoiseXpert)评估患者的音声学值：振幅微扰(shimmer)、基频微扰(jitter)，重复测量3次取平均值。采用语言空气动力学系统(型号：MS110)分析最大声时：重复测量3次，取最大值。采用嗓音障碍指数量表简化中文版(VHI-10)和GRBAS系统评估嗓音质量：VHI-10分值40分，分值越高则嗓音质量越低。嘶哑度分为0～3级，分别计0～3分。分值越高，则嘶哑越严重。采用嗓音障碍指数量表(VHI)评价嗓音障碍程度：从生理(40分)、功能(40分)、情感(40分)3个维度评价，总分120分。分值越高，则嗓音障碍越严重。

2 结果

2.1嗓音声学值观察组训练后jitter水平低于对照组、shimmer水平高于对照组、最大声时长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者训练前后音声学值比较

2.2嗓音质量观察组训练后VHI-10评分、总嘶哑度均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者训练前后嗓音质量比较分)

2.3嗓音障碍程度观察组训练后VHI量表各维度评分及总分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者训练前后嗓音障碍程度比较分)

3 讨论

甲状腺术中牵拉喉返神经或术后局部组织水肿等，患者的声音会出现细微改变，通过对甲状腺术后患者嗓音学客观检查发现，术后嗓音功能会发生不同程度的变化，且在术后早期阶段较为显著[4]。常规围术期干预仅通过对减少嗓音滥用和误用行为等进行宣教，无法予以针对性干预措施进行嗓音训练，故不利于提高嗓音质量[5]。为此，探求合理的干预手段成为当前研究方向。

以VHI为指导的嗓音训练是先根据VHI评估患者嗓音障碍严重程度，然后按照评估结果制定个性化嗓音训练方案，对轻度嗓音障碍者可通过嗓音保健训练锻炼口舌的灵活性；对中度嗓音障碍者配合喉部声带运动，通过共鸣发声、舌肌操等训练，避免喉部肌肉粘连；对重度嗓音障碍者则在保持声带放松的状态下，以低语样发音方式训练声带，以重建自身发声训练，改善嗓音障碍程度。

本研究收集的嗓音客观评估数据中，jitter、shimmer为反映声学信号频率和振幅波动的微扰指标，可体现声带振动和气流不稳定性。jitter还可反映音调的变异率，以体现声音嘶哑程度和粗糙程度[6-8]。最大声时是呼吸系统为发声提供的最大动力。VHI-10量表和总嘶哑度可从主观评价嗓音质量。本研究中，观察组训练后shimmer水平高于对照组，最大声时长于对照组，jitter水平、总嘶哑度、VHI-10评分低于对照组，差异均有统计学意义。提示以VHI为指导的嗓音训练可通过改善甲状腺癌术后患者嗓音声学值水平，提高嗓音质量。因VHI可有效界定嗓音障碍程度，先对患者进行VHI评估，鉴别患者嗓音障碍严重程度，然后构建出个性化干预措施。对轻度嗓音障碍者，可通过嗓音保健训练，锻炼口舌的灵活性。其中放松喉部可有效缓解患者喉部功能性肌紧张，稳定其发声时情绪。呼吸吐纳训练可通过锻炼膈肌力量和膈肌协调性以强化发声的动力，延长最大声时，有效控制气息，以减少不良发音对声带的刺激[9-10]。对中度嗓音障碍者配合喉部声带运动，通过共鸣发声、打哈欠练习及舌肌操训练增强声带灵活性。其中共鸣发声可将患者注意力转移，通过降低喉位，放松舌与下颌部，在避免声门气流对声带造成伤害的同时，还通过哼鸣方式辅助患者合理应用胸、喉、咽等生理结构，建立良好的共鸣，使音量扩大，让患者体验到轻松发声的舒适感。打哈欠练习、舌肌操训练可锻炼口咽腔、喉腔肌肉弹性，以调节发声器官之间的平衡，下调jitter、shimmer水平。对于重度嗓音障碍者通过低语样发音方式，进行嚼音训练和含水发声训练，可在缓解发音及构音肌群的紧张基础上，强化咽部共振的效果，以达到声和气的平衡状态。含水发声训练与气息协调可促使双声带振动平衡，以增强声带内收肌张力，减少间隙内微细血管通透性的改变，重塑嗓音，使声带发出清晰、响亮的声音，以提高嗓音质量。

VHI量表从生理、功能、情感3个方面综合体现嗓音障碍程度。本研究中，观察组训练后VHI量表各维度评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义，提示以VHI为指导的嗓音训练可改善甲状腺癌术后患者嗓音障碍程度。因以VHI为指导的嗓音训练不仅根据VHI量表评估结果进行针对性个性化训练，同时在训练过程中遵循呼吸-气息-协调-发音训练步骤，让患者在轻松的范围重塑嗓音，以改善嗓音障碍程度。

综上所述，以VHI为指导的嗓音训练可通过改善甲状腺癌术后患者的嗓音声学值水平，提高嗓音质量，改善嗓音障碍程度。本研究样本量小且未对研究对象性别分组研究，可能导致研究结果存在偏倚。下一步将弥补上述不足以进一步验证VHI为指导的嗓音训练在甲状腺癌术后患者中的应用价值。