腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎手术时机探讨

李晨晨 肖思滇 刘丹光 许士勇

江苏镇江市中医院普外科 镇江 212000

急性胆囊炎是肝胆外科临床常见的急腹症之一，以发热、右上腹疼痛、右肩背部放射痛、恶心呕吐等为主要临床表现。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、术后患者疼痛轻及恢复快等优势已成为治疗急性胆囊炎的首选术式[1]。但对LC的最佳时机仍存在较大争议[2-3]。目前临床上大多数学者认为72 h内行LC为最佳时间，但部分研究者则认为12 h行LC更合适[4]，也有文献报道认为发病7 d内行LC较为安全[5]。基于此，我们开展本项前瞻性研究，以初步探讨对急性胆囊炎患者实施LC的最佳时机。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2016-06—2020-12于我院行LC治疗的88例急性胆囊炎患者。纳入标准：(1)患者的症状、体征，以及超声等影像学检查结果均符合急性胆囊炎的诊断标准和LC指征[6]。(2)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能异常、重要脏器功能障碍者。(2)Mirizzi综合征、合并肝内外胆管结石，以及胆囊恶性病变者。根据手术时机分为早期组(≤3 d)和延期组(>3 d)。

1.2手术方法早期组入院后72 h内实施LC。延期组入院后72 h后实施LC。本研究中LC均由同一组具有LC丰富经验的医生于全麻下采用常规三孔法施术。取脐上缘约1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2气腹，压力维持约12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔镜。腹腔镜引导下于剑突下1 cm、右肋缘下锁骨中线处分别穿刺置入10 mm、5 mm Trocar及操作器械。体位调整为头高足低右倾位。分离胆囊与周围组织的粘连，解剖显露胆囊三角。电凝钩切开胆囊三角处浆膜，分离钳分离出胆囊管及胆囊动脉，显露胆总管。确认胆囊管进入总胆管后，胆囊动脉近端以可吸收夹夹闭，超声刀切断。同法处理胆囊管。电凝钩逆行切除胆囊，电凝胆囊床的渗血点。

1.3观察指标(1)中转开腹率和术后并发症发生率。(2)围术期指标(手术时间、术中出血量，以及术后离床活动时间、肛门恢复排气时间、住院时间)及住院费用。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者88例，每组44例，2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2中转开腹率和术后并发症发生率早期组中转开腹率低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者中转开腹率和并发症发生率比较[n(%)]

2.3围术期指标及住院费用早期组的手术时间、术中出血量，以及术后离床活动时间、肛门恢复排气时间、住院时间均短于延期组；住院费用少于延期组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期指标及住院费用比较

3 讨论

急性胆囊炎是因胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症，95%的患者合并有胆囊结石[6-7]。但LC开展的初期，受腹腔镜手术水平的限制，因急性胆囊炎患者的胆囊充血、水肿，大量纤维蛋白渗出形成纤维束及粘连，尤其是胆囊三角解剖不清等，增加了手术难度，使手术风险性显著升高，手术并发症的发生率显著高于传统开放手术，故曾作为是LC的禁忌证[8-9]。目前随着腹腔镜手术水平的提升、腹腔镜设备的更新，以及分级诊疗的实施，LC等常规手术已成为治疗胆囊结石的首选方案，并在基层医疗单位普及开展[10]。虽然对于急性胆囊炎患者实施LC的时机尚未达成共识，但更多学者认为早期(尤其是72 h以内)行LC，难度小，并发症发生率低，安全可靠[11]。因为急性胆囊炎的早期，病理变化仍以充血水肿为主，形成的纤维束、组织粘连相对疏松，各解剖层次相对清晰，尤其是胆囊三角的解剖结构易于辨认及易于分离操作，发生损伤的概率较低[12-13]。若延期(72 h以后)行LC，则胆囊充血水肿进一步加重，纤维素大量沉积形成质地较硬的纤维束，粘连严重，不易与周围组织分离。若结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊内压力进一步增高，可导致胆囊坏疽、穿孔，胆汁漏入腹腔引发弥漫性化脓性腹膜炎。甚至可诱发胆管炎、胆源性胰腺炎等，若此时行LC，不仅手术风险高，而且难度增大，中转开腹率高[14]。

本研究结果表明，2组患者的术后并发症发生率差异无统计学意义。但早期组的手术时间、术中出血量、中转开腹率，以及术后离床活动时间、肛门恢复排气时间、住院时间均短(低)于延期组；住院费用少于延期组。差异均有统计学意义。与李胜阳等[15]研究的结果一致。说明对急性胆囊炎患者，经过抗感染、对症处理和支持治疗后，应争取在发病72 h内早期行LC治疗。

综上所述，与发病3 d后行LC比较，对急性胆囊炎患者于发病72 h内施术，能降低中转开腹率，利于术后康复和缩短住院时间，并可减少患者的住院费用。但该结论尚需大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。