单蓝染料法示踪行乳腺癌前哨淋巴结活检的可行性

白宾 薛会朝

新乡医学院第一附属医院甲状腺乳腺外科 卫辉 453100

作为一种准确的腋窝分期技术，对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)可以在乳房切除术或保乳手术时安全实施，而且其无病生存期和总生存期与腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)的差异无统计学意义[1]。目前已成为中国抗癌协会指南首选推荐的标准术式；而且首选推荐联合使用蓝染料和核素作为示踪剂[2]。基于我国基层医院缺乏核医学科支持的现状，以及无需行ALND的淋巴结阴性乳腺癌患者逐渐增多等情况[3-4]，因此须探索出一种适合中国基层医院使用的SLNB示踪方法。本研究收集我院2015-01—2015-06收治的60例腋窝淋巴结临床阴性的乳腺癌患者进入SLNB学习曲线。通过对临床资料进行分析，以探讨单独使用蓝染料法示踪行临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者SLNB的可行性。

1 资料和方法

1.1研究对象60例乳腺癌患者的纳入标准：(1)组织学诊断为浸润性乳腺癌。(2)肿瘤最大径≤5 cm。(3)临床体格检查和影像学检查腋窝淋巴结阴性。排除标准：(1)妊娠期乳腺癌。(2)术前接受新辅助治疗。(3)有胸壁放疗史。(4)多灶性或多中心性病变。入组患者的一般资料见表1。患者均签署知情同意书。

表1 入组患者一般资料(n=60)

1.2方法[5-6]术前3～18 h在乳腺原发肿瘤周围乳腺实质内注射99mTc标记的硫胶体，标记核素强度1.0 mCi，注射剂量1.0～2.0 mL。术前10 min乳腺原发肿瘤周围腺体内和皮下注射亚甲蓝针2 mL，局部按摩5 min。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)定义：蓝染淋巴结、蓝染淋巴管指向的第一个淋巴结、术中γ探测仪检测超过淋巴结最高计数10%的淋巴结。沿蓝染淋巴管示踪找到蓝染淋巴结或蓝染淋巴管指向的第一个淋巴结的方法作为单蓝染料法。术中γ探测仪检测超过淋巴结最高计数10%的淋巴结，加蓝染料法示踪淋巴结的方法作为蓝染料联合核素法。对SLN转移的患者随后行腋窝淋巴结清扫术。

1.3观察目标观察两种方法检出SLN的数目、成功率和假阴性率。成功率定义为找到至少1枚SLN的患者数/总患者数；假阴性率定义为SLN假阴性患者数/(假阴性患者数+真阳性患者数)。

2 结果

2.1SLNB的成功率和假阴性率60例SLNB中，单蓝染料法共检出SLN 85枚(0～3枚，中位数2枚)，成功58例，失败2例，成功率为96.7%。蓝染料联合核素法共检出SLN 194枚(0～6枚，中位数4枚)，成功59例，失败1例，成功率为98.3%，两种方法的率差为-1.6%，95% CI(-0.07，0.11)。单蓝染料法SLNB假阴性3例，真阳性29例，假阴性率为9.3%。蓝染料联合核素法假阴性2例，真阳性30例，假阴性率为6.3%。两种方法的率差为3%，95%CI(-0.14，0.21)。卡方检验两种示踪方法的成功率、假阴性率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2种方法SLN活检成功率和假阴性率(n=60)

2.2SLN获取数量(1枚、≥2枚)的两种示踪方法假阴性率检出SLN 1枚时，单蓝染料法假阴性率为7.7%，蓝染料联合核素法假阴性率为0.0%，两种方法的率差为7.7%，95% CI(-0.53，0.38)。检出SLN≥2枚时，单蓝染料法假阴性率为11.1%，蓝染料联合核素法假阴性率为7.1%，两种方法的率差为4%，95% CI(-0.16，0.28)。差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2种方法SLN获取数目与假阴性率的关系

3 讨论

目前尚无对SLN数目的确切研究资料，焦诚[7]对SLN<4枚和≥4枚进行比较，观察到SLN数目和假阴性率存在负相关。Mi Kyoung Kim等[8]回顾性分析630例行SLN的患者，观察到检出1枚SLN的患者与≥2枚的患者相比，具有更差的RFS(P=0.029)，因此提出，成功检出至少2枚SLN是可以接受的。多项临床研究[9-10]观察到，与单蓝染料法相比，联合核素或自体荧光示踪剂，能显著提高SLN的检出数目。本研究中，单蓝染料法成功检出SLN 1～3枚，均数1.6枚；蓝染料联合核素法成功检出SLN 1～8枚，均数3.5枚。单蓝染料法SLN的检出数目少于联合法，差异有统计学意义。但单蓝染料法假阴性率(9.3%)与联合核素法的假阴性率(6.3%)差异无统计学意义。提示蓝染料联合核素组虽然检出更多的淋巴结，这种显著性差异的临床获益尚有待于进一步研究。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[2]建议完成SLNB的学习曲线后，可使成功率达到90%以上，假阴性率低于10%。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)[11]于2005年发布的早期乳腺癌SLNB的指南要求成功率大于85%，假阴性率低于5%。不同的临床研究[12-14]显示出，单蓝染料法行SLNB的成功率为91.4%～96.8%，假阴性率为3.6%～9%。本研究观察到单蓝染料法行SLNB的成功率为96.7%，假阴性率为9.3%，符合中国抗癌协会指南的标准。本研究中，单蓝染料法与蓝染料联合核素法相比，虽然假阴性率略高，但差异无统计学意义。一项Meta分析[10]纳入了154项临床研究，共44 172例患者，使用单蓝染料法与联合法相比，SLN识别率分别为85%、95%，差异有统计学意义。但假阴性率分别为3.2%、1.5%，差异无统计学意义。ASCO[11]综合分析了1项前瞻性随机对照临床试验、4项Meta分析和69项单中心或多中心临床研究，使用单一示踪剂对比联合法，假阴性率差异无统计学意义。这些证据均支持单蓝染料法在SLNB中的应用价值。

单蓝染料法示踪有其固有的劣势，目前尚无大样本的临床试验探索单蓝染料法示踪的长期局部复发率和总生存率。蓝染的淋巴管和淋巴结不能透过较厚的组织被肉眼观察到，所以单蓝染料法示踪依赖外科医生的经验，找到正确的解剖层次，术中需找到所有的蓝染淋巴管和淋巴结，以避免SLN的漏检[15]。

综上所述，对于无核素使用条件的基层医院而言，经过详细的术前评估和严格的学习曲线，单蓝染料示踪行SLNB是可行的。