右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对老年胃癌腹腔镜手术患者镇痛效果及血流动力学的影响

华海峰 陈肖

(江南大学附属医院(原无锡三院)麻醉科，江苏 无锡 214000)

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在我国该病的发病率居于各种恶性肿瘤的首位〔1〕。手术是胃癌的主要治疗方式，以往传统的开放手术虽可获得一定的治疗效果，但术后创伤大，并发症多，给患者生理和身体功能带来较大影响，降低其生存期〔2，3〕。近年来，微创技术的快速发展，使得腹腔镜在临床各类外科手术中的应用较为广泛。胃癌腹腔镜根治术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，受到了广大医师和患者的青睐〔4〕。尽管胃癌腹腔镜技术为微创操作，但仍为有创操作，均不可避免地会产生术后疼痛。现有的理论〔5〕认为，良好的麻醉状态是开始和顺利完成手术的重要基础。尤其老年胃癌患者，身体功能下降，手术耐受性差，对手术中的麻醉要求相对于年轻群体而言更高〔6〕。超前镇痛主要是指在伤害性刺激作用于身体之前采取的一系列麻醉措施〔7〕。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是临床常用于辅助各类外科手术的麻醉药物，其中酮咯酸氨丁三醇具有镇痛、抗炎及解热效果，右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感效果〔8，9〕。上述两种麻醉药物单独应用是均存在一定不足，本研究拟分析右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛老年胃癌腹腔镜手术患者的镇痛效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2019年3月江南大学附属医院收治的102例行胃癌腹腔镜手术患者。本次研究已通过伦理委员会批准。纳入标准：①均行胃癌腹腔镜手术；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③手术均由同一组医师完成；④均具备手术或麻醉指征者；⑤均对治疗方案知情并签署了同意书；⑥年龄≥60岁。排除标准：①术前有认知功能障碍或精神病史者；②存在肝肾功能不全者；③合并其他恶性肿瘤者；④合并心动过缓、心脏传导阻滞及严重高血压者；⑤合并高血压、糖尿病等基础性疾病者；⑥近期服用镇静剂、抗抑郁药物者；⑦存在吸毒史和长期阿片类药物服用史者。根据乱数表法将患者随机分为A组(给予酮咯酸氨丁三醇)、B组(给予右美托咪定)、C组(给予右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇)各34例，3组一般资料未见显著差异(P>0.05)，见表1。

1.2方法 3组入院后均行常规检查，择期行胃癌腹腔镜手术。术前常规备皮、禁饮禁食，入室后连接心电监护，建立静脉通道，A组于麻醉诱导前10 min给予酮咯酸氨丁三醇(成都倍特药业有限公司，规格：1 ml∶30 mg，国药准字H20193142)，静脉注射，0.5 mg/kg；B组于麻醉诱导前10 min给予右美托咪定〔江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 ml∶200 μg (按右美托咪定计)，国药准字H20090248〕，静脉注射10 min，0.5 μg/kg，随后以0.3 μg/(kg·h)的速度持续泵注，直至手术结束前30 min。C组则按照A组和B组的方法分别给予右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛。随后给予麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 ml∶2 mg，国药准字H20031037)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格：5 ml∶250 μg，国药准字H20054256)0.6 μg/kg，异丙酚(西安力邦制药有限公司，规格：50 ml∶1.0 g，国药准字H20123318)2 mg/kg，罗库溴铵(福安药业集团庆余堂制药有限公司，规格：5 ml∶50 mg，国药准字H20183106)0.7 mg/kg；气管插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg，麻醉维持：异丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼〔江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 mg(以瑞芬太尼计)，国药准字H20143315〕0.2～0.3 μg/(kg·min)，麻醉深度：二氧化碳分压<45 mmHg，脑电双频指数(BIS)值40～60。术后给予常规镇痛、抗感染处理。

表1 3组一般资料对比(n=34)

1.3观察指标 (1)记录3组术前(T1)、术后即刻(T2)、术后6 h(T3)、术后12 h(T4)、术后24 h(T5)等时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)于T1～T5各时间点采用视觉模拟评分(VAS)〔10〕评价3组镇痛效果，其中VAS 0～10分，其中10分表示难以忍受的疼痛，0分表示无痛，分数越高，其疼痛感越强烈。(3)记录3组术后24 h内镇痛急救措施次数、镇痛泵有效按压次数、术后舒芬太尼使用总量、术后肛门首次排气时间。(4)记录两组手术期间不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行χ2、t检验和方差分析。

2 结 果

2.13组镇痛效果比较 3组T1时间点VAS无显著差异(P>0.05)；3组T2～T5时间点VAS呈先升高后降低趋势(P<0.05)；A组、B组T2～T5时间点VAS比较无显著差异(P>0.05)；C组T2～T5时间点VAS均显著低于A组、B组(P<0.05)；见表2。

2.23组临床相关指标比较 3组镇痛急救措施次数、镇痛泵有效按压次数、术后舒芬太尼使用总量、术后肛门首次排气时间整体比较差异有统计学意义(P<0.05)；C组急救措施次数、镇痛泵有效按压次数、术后舒芬太尼使用总量显著低于A、B两组，术后肛门首次排气时间显著短于A、B两组(P<0.05)；见表3。

表2 3组镇痛效果比较分，n=34)

表3 3组临床相关指标及不良反应比较

2.33组血流动力学指标比较 3组T1时间点HR、MAP比较无差异(P>0.05)；A组、B组T2～T5时间点HR、MAP均显著高于T1时间点(P<0.05)；C组T2～T5时间点HR、MAP与T1时间点比较无显著差异(P>0.05)；C组T2～T5时间点HR、MAP显著低于A组、B组(P<0.05)；见表4。

表4 3组血流动力学指标比较

2.43组不良反应发生比较 3组麻醉期间不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05)；见表3。

3 讨 论

近年来，随着人们生活水平的改变，饮食结构发生变化，不良生活习惯的增多，致使胃癌的发病率不断上升，且趋于年轻化〔11〕。胃癌通常可发生于胃部的各个位置，早期临床表现为上腹不适、恶心、纳差，伴随着病情的进展，患者逐渐表现为消瘦、营养不良等〔12〕。胃癌不仅可造成消化系统损害，还可发生转移，影响肝肾及呼吸功能，最终危及生命〔13〕。现临床治疗胃癌主要以手术切除为主，微创医学的广泛普及使得胃癌腹腔镜手术已被临床所广泛应用。与开腹手术相比，胃癌腹腔镜手术虽然疼痛轻、切口小，但由于腹腔内等炎性渗出物刺激、二氧化碳气腹、术中脏器牵拉出血等因素，致使该类手术患者术后仍可感受到一定疼痛及应激反应，延迟患者恢复进度〔14〕。既往大量研究〔15，16〕证实，良好的围术期镇痛可有效缓解患者疼痛，减轻机体应激反应，促进伤口愈合。由于胃癌患者以中老年群体居多，年龄越大者往往多系统发生退行性病变，对手术及麻醉的耐受力下降，围术期并发症较多，因此，为了提高手术的成功率，应对老年胃癌患者进行安全有效的麻醉处理。近年来，麻醉管理中提出“超前镇痛”这一概念，其作为一种预防性镇痛方式，可通过抑制中枢或外周神经敏感化，从而达到镇痛目的。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是常规的麻醉类药物，由于单一药物常不能达到较好缓解疼痛作用，所以有学者提出多模式镇痛的概念，以达到最大的效应比〔17〕。

本次研究结果表明右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇可发挥较强的镇痛作用，疗效显著。酮咯酸氨丁三醇作为第一个可供注射的非甾体类消炎镇痛药，镇痛持续时间长达12 h，主要通过降低环氧化酶-1和环氧化酶-2的表达，抑制前列腺素的合成，进而降低传入神经末梢对疼痛递质刺激的敏感性〔18〕。此外，酮咯酸氨丁三醇还可干扰脊髓受体，抑制脊髓伤害感受性信息传递 ，从而发挥中枢镇痛作用。右美托咪定作为一种高选择性α2受体抑制剂，其主要镇痛机制〔19〕可能在于以下几点：一是在脊髓以上水平，通过抑制突触前膜 P 物质和其他伤害性肽类物质释放，进而阻止脊髓背角伤害性刺激传递。二是在外周水平，通过阻止A 纤维和 C 纤维向脊髓传入伤害性信息。三是在脊髓水平，激动中间神经元突触后膜和脊髓后角突触前膜上的 α2 肾上腺素能受体，使细胞产生超极化，抑制疼痛信号的传递。上述两种麻醉药物作用于不同时相，使镇痛作用相加或协同，发挥更强的镇痛作用。由于老年患者各方面身体功能下降，心脏储备能力较低，若长时间地出现血流波动不利于各脏器正常功能的运行。右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇可维持机体血流动力学稳定，这可能是多模式镇痛方案可减少麻醉药和阿片类药物用量，发挥良好的镇痛及稳定血流动力学的作用〔20〕。