表皮生长因子受体基因突变与老年非小细胞肺癌手术患者预后的相关性

王振华 张立国 郭喜喜 李东飞

(新乡市中心医院胸瘤二科，河南 新乡 453000)

每年全球大约会有140万新确诊的肺癌病例，随着人口老龄化、环境污染、不良生活方式、吸烟等高危致病因素的增加，肺癌发病率和死亡率仍呈现逐年上升〔1〕。据统计，超过一半的肺癌患者确诊时年龄超过65岁，有三分之一患者的年龄超过70岁〔2〕。非小细胞肺癌(NSCLC)病例占全部肺癌病例的80%以上，而老年NSCLC患者占全部NSCLC病例的47%，NSCLC已成为一种典型的老年性疾病〔3〕，提高对老年NSCLC的诊断和治疗效果具有重要的临床意义。NSCLC是预后较差的恶性肿瘤之一，其原因是NSCLC的早期诊断较低，70%以上的患者在确诊时已进展至晚期〔4〕，失去了手术治疗的机会，特别是老年NSCLC患者不仅占比较大，而且具有身体状况及器官功能差、对化疗耐受度较低等特点，故一般预后较差〔5〕。近年来，随着针对NSCLC发病机制研究的深入，针对特定肿瘤分子靶点的靶向治疗成为了新的研究热点，在一定程度上突破了以往对于晚期NSCLC仅能应用化疗进行治疗的瓶颈，增加了患者的临床收益。表皮生长因子受体(EGFR)基因突变是在NSCLC中检出率较高的基因突变类型，突变率可超过40%〔6〕，特别是在亚洲人群中更易出现〔7〕，以EGFR基因突变为靶点的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗方案在我国NSCLC的靶向治疗研究中占有重要地位。相关临床指南均推荐对NSCLC患者行EGFR基因检测，认为针对EGFR基因突变阳性患者EGFR-TKI治疗可较传统化疗方案延长患者总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)，并推荐将EGFR-TKI作为针对EGFR基因突变阳性的晚期NSCLC患者的一线标准治疗方案。然而，对于可采用手术切除的早中期NSCLC患者，术后EGFR-TKI治疗能否发挥改善预后作用，仍然存在广泛的争议，该治疗方案也未作为一种临床推荐疗法在NSCLC手术患者中得到规范性应用〔8〕。虽然多项研究针对NSCLC手术患者EGFR基因型与预后的相关性进行了分析，但结果仍具有明显分歧，特别是针对老年患者的研究较为缺乏，本文针对EGFR基因突变与老年NSCLC手术患者预后的相关性进行了3年的随访研究，旨在为分析预后影响因素、优化临床治疗方案提供研究依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 2014年6月至2017年6月新乡市中心医院收治的206例老年NSCLC手术患者均签署知情同意书自愿参与研究，研究方案经医学伦理委员会审核通过。纳入标准：符合美国国家综合癌症网络(NCCN)制订的《非小细胞肺癌临床实践指南(2004年更新)》中的NSCLC诊断标准〔9〕，临床分期为Ⅰa～Ⅲa期，均为初诊初治病例，具有行手术治疗指征，除Ⅰa期病例仅行术后随访外，其他病例的治疗方案均为手术主导的综合治疗，临床资料完整，年龄≥60岁。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤、脑卒中、肝肾功能不全、血液疾病、免疫缺陷症的患者；合并其他可能影响生存期的严重疾病患者；术前行新辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗的患者。

1.2EGFR基因突变 选取患者术中切除肿瘤组织石蜡包埋样本，做5～10片厚度10 μm切片，经脱蜡干燥后采用FFEP-DNA提取试剂盒(美国QIAGEN公司)提取组织DNA，采用Nanodrop1000型定量测定仪(美国Thermo Scientific公司)对所得DNA样本浓度进行检测，检验样本合格后将DNA样本稀释为浓度为30 ng/μl的扩增模板，置于-20℃冰箱中保存待测。采用Cycler-480型实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)仪对DNA样本中的EGFR基因外显子18、19、20、21突变情况进行检测，采用20 μl反应体系，包含DNA扩增模板2 μl，反应条件为：预变性95℃ 10 min，PCR扩增95℃ 10 s、65℃ 15 s、72℃ 25 s，共50个循环，检测荧光，熔解95℃ 1 min、40℃ 1 min、65～90℃，绘制熔解曲线，冷却4℃ 10 s。根据外控循环阈值与目标DNA循环阈值的差值判读基因位点突变。

1.3临床特征 通过查阅病例对患者的年龄、性别、吸烟史、临床分期、病理类型、淋巴结转移、分化程度、术后化疗等临床特征进行分析。

1.4生存期随访 于术后对患者进行36个月的随访，随访方式为电话微信与登门相结合，记录OS和PFS，其中，OS的终点事件为患者死亡，PFS的终点事件为肿瘤进展或复发，如受试者生存期长于末次随访，其生存数据为删失数据。

1.5统计方法 采用SPSS22.0 统计软件，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，不同EGFR基因患者OS、PFS的比较采用Kaplan-Meier生存分析，采用Log-Rank法对生存期差异进行假设检验，采用Cox风险回归模型进行多因素分析。

2 结 果

2.1老年NSCLC患者EGFR基因突变 95例(46.12%)EGFR基因突变，其中以21号外显子突变和19号外显子缺失的构成比最高〔47例(22.82%)、39例(18.92%)〕，其次20号外显子突变6例(2.91%)、20号、21号外显子双突变3例(1.46%)。

2.2不同EGFR基因型老年NSCLC患者的临床特征对比 EGFR基因突变型老年NSCLC患者中女性、无吸烟史、肿瘤高分化、无淋巴结转移比例显著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。见表1。

2.3不同EGFR基因型老年NSCLC患者预后的比较 Kaplan-Meier生存分析结果显示，EGFR基因突变型老年NSCLC患者术后OS和PFS均显著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。见表2、图1。

表1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者临床特征(n)

表2 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、FPS的比较

图1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、PFS的Kaplan-Meier生存分析

2.4EGFR基因型与老年NSCLC患者预后的相关性 Cox风险回归模型分析结果显示，NSCLC患者术后OS与EGFR基因型、淋巴结转移、临床分期、年龄具有相关性(P<0.05)，术后PFS与EGFR基因型、淋巴结转移、临床分期具有相关性(P<0.05)，其中，EGFR基因突变型是降低死亡风险的因素，存在淋巴结转移、临床分期为Ⅱ～Ⅲ期是提升死亡风险的因素。见表3。

表3 NSCLC患者OS、PFS相关因素的Cox风险回归模型

3 讨 论

本研究结果中主要表现为19号外显子缺失、21号外显子突变，且其突变率与性别、吸烟史、肿瘤分化程度、淋巴结转移等因素具有关联性，与相关研究〔10〕结果基本一致。EGFR基因19号外显子缺失、21号外显子突变已被普遍认可为EGFR的活化突变类型，是肺癌靶向治疗效果预测的重要分子标记，而且相关研究〔11，12〕证实，与EGFR外显子21 L858R位点突变患者相比较，EGFR外显子19缺失患者在EGFR-TKI治疗后的客观缓解率和疾病控制率更高，且两种突变型患者在淋巴转移、病理类型、组织类型具有一定差异。研究〔13〕显示，携带EGFR基因20外显子插入突变的患者是EGFR基因突变阳性NSCLC人群中的特殊病例，往往对于EGFR-TKI治疗耐药。因此，针对老年NSCLC患者，不仅应尽量进行EGFR基因检测，而且根据基因突变位点的不同权衡各种治疗方案的有效性和安全性，从而达到提高患者的临床收益。

本研究结果显示，与EGFR基因野生型患者相比较，EGFR基因突变型老年NSCLC手术患者的术后OS、PFS较长，EGFR基因型可对老年NSCLC手术患者的预后产生影响，EGFR基因突变型是降低患者死亡风险的独立因素。EGFR与晚期 NSCLC患者预后的相关性已被普遍认可，EGFR基因突变状态与肿瘤生长速率和患者生存期具有相关性，EGFR-TKI靶向治疗可显著改善老年晚期NSCLC患者的免疫抑制状态、提高其生活质量、延长其生存期〔14，15〕。但不同临床分期NSCLC患者的治疗方案具有较大的差异，其中，Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲa期患者的治疗方案应首选外科手术治疗或以外科为主，针对部分Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期患者才会选择放疗、化疗、靶向治疗等，因此，EGFR基因突变及EGFR-TKI治疗能否对接受手术治疗的NSCLC患者预后产生影响，仍然是一项具有广泛争议的临床课题。在针对此问题的临床观察中，一部分研究〔16～18〕报道了NSCLC手术患者的EGFR基因型与血清肿瘤标志物水平和术后生存期有关，EGFR基因突变型的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者在根治术后的预后好于野生型患者，EGFR基因突变型的高危Ⅰb～Ⅲa期NSCLC患者根治术后化疗或化疗联合靶向治疗效果也要好于野生型患者；另一部分研究〔19，20〕则报道了EGFR基因野生型NSCLC患者具有较长的PFS，而在采用根治性放疗的NSCLC术后局部复发患者中，EGFR基因野生型患者的无远处转移生存期较长；NSCLC切除组织中的EGFR表达并不能预测患者的术后生存期，对于恶性孤立性肺结节(即Ⅰa期NSCLC)患者，EGFR基因突变情况也不是影响患者生存期的独立因素；同时，对于术后未经系统EGFR-TKI治疗的NSCLC患者，EGFR基因突变可能无法单独用于预测患者的术后生存期，而要与K-RAS突变等其他基因突变位点联合检测才具有预测价值。因此，虽然本研究结果支持了EGFR基因型可对NSCLC术后生存期产生影响的结论，但EGFR基因突变与微小RNA、长链非编码RNA等多种基因调控机制有关，而这些机制又能够同时对其他癌基因进行调控，同时EGFR基因突变对NSCLC的术后病灶微转移、术后化疗耐药等术后病情转归因素的影响机制尚不明确，故仍需要扩大研究样本并开展分层研究。